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72 NORMAS LEGALES Miércoles 18 de noviembre de 2020 / El Peruano ANEXO N° 01 FICHA DE INSCRIPCIÓN AUDIENCIA PUBLICA N° ORDEN I. DATOS DEL PARTICIPANTE: Modalidad de Inscripción: (Marca con una “X” la modalidad de in scripción Representación Individual Representac ión Colectiva Nombres y Apellidos: …………………………………………………………………………………. N° DNI: ………………… Sexo: …………… N° Teléfono y/o N° celular: ……………… …………. Dirección: ………………………………………………………………………………………………. Asociación u Organización a la que representa: ………………………………………… …………. …………………………………………………………………………………………………………… Documento que acredite la representación: ……………………………………………………… . …………………………………………………………………………………………………………… Correo Electrónico: ……………………………………………………………………………………. Modalidad de Inscripción: (Marca con una “X” la modalidad de in scripción Modalidad de participación: (Marca con una “X” la modalidad a p articipar) Asistente Orador Modalidad de participación: (Marca con una “X” la modalidad a p articipar) Presencial Virtual II. PARTICIPACIÓN EN LA AUDIENCIA: Marque con una “X” en uno de los temas en que intervendrá: a.Desarrollo humano e inclusión social b.Oportunidades y acceso a los servicios c.Estado y gobernabilidad d.Economía, competitividad y empleo e.Cohesión territorial e infraestructura productiva f.Ambiente, diversidad biológica y gestión de riesgos de desastre NOTA: En caso de representación colectiva adjuntar documento que acr edite su representación y/o cargo 1903994-1