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32 NORMAS LEGALES Jueves 25 de noviembre de 2021 El Peruano / INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMULARIO DE TRAMITE DE GESTIÓN MÚLTIPLE ¿Cuándo se utiliza este Formulario? El Formulario de Tramite de Gestión Múltiple se utiliza para los siguientes tramites: x Copia de Historia Clínica. x Informe Médico. x Duplicado del Certificado de Incapacida d Temporal para el Trabajo –CITT. x Validación de Certificado Médico: Contingencias comunes, co ntingencias laborales, accidente de tránsito, maternidad (incluye Extensión descanso posnatal por parto múltiple o, por discapacidad del recién nacido en el marco de la Ley N°29992). x Dictamen médico para el Registro de Derechohabiente de Asegurado Titular del Seguro Social de Salud. x Evaluación médica del cónyuge sobreviviente inválido e hijos mayores de dieciocho (18) Años con incapacidad total y permanente para el trabajo. x Certificado médico para el trámite de pens ión de invalidez del Decreto Ley N° 19990. Rubro I.- DATOS DEL SOLICITANTE : Consignar tipo y número de documento de iden tidad, apellidos y nombres, domicilio, número de teléfono fijo y/o celular, y correo el ectrónico. En caso que el titular designe un representante debe autorizar en el rubro V del Formulario. En caso que el titular no pued a expresar su voluntad, representación por ma ndato judicial o fallecido, adjuntar la documentación sustentatoria. Rubro II.- DATOS DEL USUARIO DEL SERVICIO DE SALUD/ PACIENTE : Este rubro será utilizado cuan do el solicitante no es el asegurado titular. consignar tipo y número de documento de identidad, apellidos y nombres. Rubro III.- SERVICIO SOLICITADO : Marcar con una X en el recuadro contiguo al servicio prestado en exclusividad que se solicita, de ser necesario precisar datos adicionales con relación a lo solicitado. Contingencia: Consignar el código de contingencia respectiva, detalla en la tabla del presente formulario. Periodo a validar: Consignar el periodo (del/al) y el total de días para su validación. Documentos a presentar: Consignar la cantidad de documentos que presenta adjunto al formulario. Adjuntar los documentos señalados en la tabla del presente formulario , según su contingencia y tipo de atención. TABLA DE CONTIGENCIAS Y REQUISITOS Código Contingencia Requisitos 1 Contingencias comunes a) Copia del Certificado Médico que incluye los nombr es y apellidos del paciente, número de documento de identidad, diagnóstico descriptiv o con la Codificación Internacional de Enfermedades, fecha de inicio y de fin del periodo de incapacidad, fecha de otorga miento del certificado médico, firma del profesional de la salud tratante acorde con el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil - RENIEC, sello legible del profesional de la salud tratante. b) Copia de indicaciones médicas recibidas en la fecha de atención (en caso de paciente no hospitalizado). c) Copia de Epicrisis (en caso de paciente hospitalizado). 2 Contingencias laborales a) Copia del Certificado Médico que incluya los nomb res y apellidos del paciente, número de documento de identidad, diagnóstico descriptiv o con la Codificación Internacional de Enfermedades, fecha de inicio y de fin del periodo de incapacidad, fecha de otorga miento del Certificado Médico, firma del profesional de la salud tratante acorde con el RENIEC, sell o legible del profesional de la salud tratante. b) Copia del Aviso de Accidente de Trabajo. c) Copia de la Solicitud de Atenci ón Médica por Accidente de Trabajo (en caso de paciente no hospitalizado). d) Copia de Epicrisis (en caso de paciente hospitalizado). 3 Maternidad /parto múltiple a) Copia del Certificado Médico que incluya los nombres y apellidos de la paciente, número de documento de identidad, diagnóstico descriptiv o con la Codificación Internacional de Enfermedades, fecha de inicio y de fin del periodo de descanso por maternidad, fe cha de otorgamiento del Certificado Médico, firma del profesional de la salud tratan te acorde con el RENIEC, sello legi ble del profesional de la salud tratante, fecha de última menstruación, fecha probable de parto. b) En caso de Embarazo Prolongado de cuarenta y dos (42) a más semanas: El Certificado Médico debe incluir el diagnóstico de Embarazo Prolongado. c) En caso de Parto Prematuro: Antes de las treinta (30) semanas de gestación se requiere copia del Acta de Nacimiento, cuando el neonato sobrevive; o copi a del Acta de Nacimiento y copia de Acta de Defunción, cuando el neonato fallezca después de las setenta y dos (72) horas. d) Después de las treinta (30) semanas, se requiere copia del Acta de Nacimiento. e) En caso que el parto se hubiera producido después de la fecha de parto fijada en el Certificado Médico, se requiere copia de Acta de Nacimi ento o Partida de Nacimiento o presentar documento de identidad del recién nacido. f) En caso de postergación del descanso pre nata l, adicionar Informe Médico de postergación del descanso por maternidad, emitido por el médico tratante. 4 Niño con Discapacidad Ley N°29992-Extensión del Descanso Post natal a) Copia del Certificado Médico (en caso de discapacidad permanente del recién nacido). b) Copia del Acta de Nacimiento (en caso de nacimiento múltiple). 5 Accidente de transito a) Copia del Certificado Médico que incluya los nomb res y apellidos del paciente, número de documento de identidad, diagnóstico descriptiv o con la Codificación Internacional de Enfermedades, fecha de inicio y de fin del periodo de incapacidad, fecha de otorga miento del certificado médico, firma del profesional de la salud tratante acorde con el RENIEC, sell o legible del profesional de la salud tratante. b) Copia del Formato de Registro de Accidentes de Tránsito. c) Copia de indicaciones médicas (en caso de paciente no hospitalizado). d) Copia de Epicrisis (en caso de paciente hospitalizado). Rubro IV.- FORMA DE ENTR EGA DE LA INFORMACIÓN : Marcar con una X en el recuadro co ntiguo o consignar información del medio de entrega de información . 2015200-2