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28 NORMAS LEGALES Jueves 25 de noviembre de 2021 El Peruano / 3.2. Son requisitos para solicitar el servicio de Informe Médico: a. Formulario de Trámite de Gestión Múltiple, que incluye la fecha y número de comprobante de pago del derecho de tramitación. b. En caso de representante, la autorización del paciente debe expresarse en el Formulario de Trámite de Gestión Múltiple, quien debe mostrar su documento de identidad. 3.3. Al momento de recoger el Informe Médico, el paciente debe mostrar su documento de identidad original (DNI, Carné de Extranjería, Pasaporte). Si el paciente no puede expresar su voluntad, su representación es ejercida, conforme a lo establecido en el Código Civil. 3.4. En caso de que el paciente haya fallecido, el representante debe contar con la autorización de los familiares directos (cónyuge, hijos, padres, hermanos) y, en ausencia de estos, los que la autoridad competente disponga para acceder a su Informe Médico. 3.5. El plazo para emitir el Informe Médico es de hasta un máximo de diez (10) días hábiles, contados a partir del día siguiente de presentado el Formulario de Trámite de Gestión Múltiple. Artículo 4. Copia de Historia Clínica4.1. Es el documento a través del cual se reproduce el documento médico legal, en el que se registran los datos de identi fi cación y de los procesos relacionados con la atención del paciente, en forma ordenada, integrada, secuencial e inmediata a la atención que el médico u otros profesionales de salud brindan al paciente y que son refrendados con la fi rma manuscrita o digital de los mismos. Las Historias Clínicas son administradas por las IPRESS, según lo establecido por la norma técnica correspondiente. El paciente debe contar con una Historia Clínica en una IPRESS que pertenezca a la Red de servicios de EsSalud. 4.2. Son requisitos para solicitar el servicio copia de Historia Clínica: a. Formulario de Trámite de Gestión Múltiple, que incluye la fecha y número de comprobante de pago del derecho de tramitación. b. En caso de representante, la autorización del paciente debe expresarse en el Formulario de Trámite de Gestión Múltiple, quien debe mostrar su documento de identidad. 4.3. Al momento de recoger la copia de Historia Clínica mostrar el documento de identidad original (DNI, Carné de Extranjería, Pasaporte). En caso que el paciente no pueda expresar su voluntad, su representación es ejercida, conforme a lo establecido en el Código Civil. 4.4. Cuando se trate de un paciente fallecido, la autorización para acceder a la Historia Clínica es otorgada por los familiares directos (cónyuge, hijos, padres, hermanos) y, en ausencia de estos, por los que la autoridad competente disponga. 4.5. El plazo para atender el pedido de copia de la Historia Clínica es de hasta un máximo de cinco (5) días hábiles, contados a partir del día siguiente de presentado el Formulario de Trámite de Gestión Múltiple. Artículo 5. Duplicado del Certi fi cado de Incapacidad Temporal para el Trabajo – CITT 5.1. Es el documento o escrito de idénticas características al CITT, cuyo contenido y validez se expide para hacer constar el tipo de contingencia y la duración del periodo de Incapacidad Temporal para el Trabajo. Se otorga al asegurado titular acreditado con derecho al mismo, determinado por el tipo de seguro y característica de cobertura que genera subsidio por Incapacidad Temporal para el Trabajo o Maternidad. Este documento es expedido obligatoriamente por el médico que realiza la atención, y en algunas patologías puede ser emitido por el odontólogo u obstetra. La información del CITT debe estar registrada en la Historia Clínica del paciente.5.2. Son requisitos para solicitar el servicio Duplicado de CITT: a. Formulario de Trámite de Gestión Múltiple, que incluye la fecha y número de comprobante de pago del derecho de tramitación. b. En caso de representante, la autorización del paciente debe expresarse en el Formulario de Trámite de Gestión Múltiple, quien debe mostrar su documento de identidad. 5.3. Al momento de recoger el Duplicado de CITT mostrar el documento de identidad original (DNI, Carné de Extranjería, Pasaporte). En caso que el paciente no pueda expresar su voluntad, su representación es ejercida, conforme a lo establecido en el Código Civil. 5.4. En caso de que el paciente haya fallecido, el representante debe contar con la autorización de los familiares directos (cónyuge, hijos, padres, hermanos) y, en ausencia de éstos, los que la autoridad competente disponga. 5.5. El plazo para atender el pedido de duplicado de CITT es de hasta un máximo de cinco (5) días hábiles, contados a partir del día siguiente de presentado el Formulario de Trámite de Gestión Múltiple. Artículo 6. Validación de Certi fi cado Médico 6.1. La validación de Certi fi cado Médico es el acto realizado por el Médico de Control que consiste en validar el Certi fi cado Médico Particular y el Certi fi cado de Salud expedido en el país o en el extranjero, a fi n de otorgar el CITT, previa evaluación de las evidencias médicas y documentarias que sustenten dicho certi fi cado y considerando los criterios técnicos contenidos en la Guía de Cali fi cación de la Incapacidad. 6.2. La validación del Certi fi cado Médico Particular y del Certi fi cado de Salud tiene por fi nalidad el pago de prestaciones económicas, siendo necesario que contenga información su fi ciente de acuerdo con el tipo de contingencia, para permitir la labor de los Médicos de Control. 6.3. Esta actividad está a cargo del Centro de Validación de la Incapacidad Temporal (CEVIT) en la ciudad de Lima y, en el interior del país por el Médico de Control de la IPRESS que corresponda. 6.4. Los requisitos para la Validación del Certi fi cado Médico Particular y del Certi fi cado de Salud, son los siguientes: a. Formulario de Trámite de Gestión Múltiple. b. En caso de representante, la autorización del paciente debe expresarse en el Formulario de Trámite de Gestión Múltiple. c. Documentos complementarios, según lo siguiente: c.1) Contingencias comunes:(i) Copia del Certi fi cado Médico que incluye los nombres y apellidos del paciente, número de documento de identidad, diagnóstico descriptivo con la Codi fi cación Internacional de Enfermedades, fecha de inicio y de fi n del periodo de incapacidad, fecha de otorgamiento del certi fi cado médico, fi rma del profesional de la salud tratante acorde con el Registro Nacional de Identi fi cación y Estado Civil - RENIEC, sello legible del profesional de la salud tratante. (ii) Copia de indicaciones médicas recibidas en la fecha de atención (en caso de paciente no hospitalizado). (iii) Copia de Epicrisis (en caso de paciente hospitalizado). c.2) Contingencias laborales:(i) Copia del Certi fi cado Médico que incluya los nombres y apellidos del paciente, número de documento de identidad, diagnóstico descriptivo con la Codi fi cación Internacional de Enfermedades, fecha de inicio y de fi n del periodo de incapacidad, fecha de otorgamiento del Certi fi cado Médico, fi rma del profesional de la salud tratante acorde con el RENIEC, sello legible del profesional de la salud tratante.