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31 NORMAS LEGALES Jueves 25 de noviembre de 2021 El Peruano / FORMULARIO DE TRÁMITE DE GESTIÓN MÚLTIPLE I. DATOS SOLICITANTE/REPRESENTANTE: Apellido Paterno Apellido Materno Nombres D.N.I. Carnet de Extranjería / Pasapo rte N°……………….…………… Teléf ono fijo y/o Celular.: ……..………………………….. Domicilio: ………………………………………………..…… De partamento: …………..…… Provincia: …………..…..…Distrito:……………………… Correo electrónico: II.DATOS DEL USUARIO DEL SERVICIO DE SALUD/PACIENT E (llenar sólo si es distinto al solicitante): Apellido Paterno Apellido Materno Nombres D.N.I. Carnet de Extranjería / Pasaporte N°……………….…………… III. SERVICIO SOLICITADO: Copia de Historia Clínica Informe Médico Duplicado del Certificado de Incapacidad Temporal para el Trabajo -CITT Dictamen médico para el Regi stro de Derechohabiente de Asegurado Titular del Seguro Social de Salud Certificado médico para el trámite de pensión invalidez del Decreto Ley N° 19990 Evaluación médica del cónyuge sobreviviente inválido e hijos mayores de dieciocho (18) Años con incapacidad total y permanente para el trabajo Validación de Certificado Médico Otro: Descripción del pedido (Especialidad médica, fecha, ti po de examen de ayuda diagnóstica requerido, otros): ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………..…… Si el servicio solicitado es Validación de Certificado Médico, completar lo siguiente: CONTINGENCIA (Consignar el código de la tabla de contingencias que esta al reverso del formulario) ATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Número de RUC Razón Social Trabajo habitual u ocupación PERIODO A VALIDAR: Del (DD/MM/AAAA) Al Total días DOCUMENTOS A PRESENTAR Se adjunta Documentos señalados en el reverso del Formulario de acuerdo a la Contingencia y Tipo de Atención IV. FORMA DE ENTREGA DE LA INFORMACIÓN Copia simple Correo Electrónico* Comprobante de Pago: Medio magnético* Otros: Fecha: Nº de comprobante: V.DECLARACIÓN JURADA (PARA AUTORIZACI ÓN DEL RECOJO DE INFORMACIÓN) Marque con un aspa “X”, si autoriza o no a otra persona para el recojo de la información solicitada SI NO IDENTIFICACIÓN DE LA PERSONA AUTORIZADA Nº de Documento de Identidad Apellidos y nombres DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS CONSIGNADOS SON VERDADEROS Apellidos y nombres del titular o representante Firma del titular o representante legal Lo declarado en la presente Declaración Ju rada se sujeta a lo señalado en el artículo 34º, numeral 34.3 del Texto Único Ordenad o de la Ley Nº 27444 – Ley del Procedimiento Administrati vo General y demás normas pertinentes : “En caso de comprobar fraude o falsedad en la declaración, información o en la documentación presentada por el admi nistrado, la entidad considerará no satisfec ha la exigencia respectiva para todos s us efectos, procediendo a declarar la nulidad del acto administrativo sustentado en di cha declaración, información o documento; e imponer a quien haya empleado esa declaración, información o documento una multa en favor de la en tidad de entre cinco (5) y diez (10) Unidades Impositivas Tribu tarias vigentes a la fecha de pago; y, además, si la conducta se adecua a los supuestos prev istos en el Título XIX Delitos contra la Fe Pública del Código Penal, ésta deberá ser comunicada al Ministerio Pú blico para que interponga la acción penal correspondiente”. *Sujeto a disponibilidad tecnológica implementada en los establecimientos de Salud de EsSalud (DD/MM/AAAA)