TEXTO PAGINA: 31
31 NORMAS LEGALES Jueves 19 de octubre de 2023 El Peruano / Modelo de Solicitud de Acceso al Servicio de Alcantarillado (Anverso) Lugar Fecha Empresa Prestadora Número de recibo de pago por Factibilidad del servicio I. DATOS DEL SOLICITANTE Nombre DNI Domicilio (Calle, Jirón, Avenida) N° Mz Lt (Urbanización, barrio) Provinci a Distrito II. DATOS DEL REPRESENTANTE Nombre DNI Domicilio (Calle, Jirón, Avenida) N° Mz Lt (Urbanización, barrio) Provinci a Distrito III. DATOS DEL PREDIO (marca con "X") En construcción Habilitado Otros (especificar) Ubicación (Calle, Jirón, Avenida) N° Mz Lt Referencia Mediante la presente solicitud el solicitante manifiesta su voluntad de acceder a la prestación del servicio de alcantarillado sanitario. (Precisar la siguiente información) Diámetro de la Conexión domiciliaria de Alcantarillado Número de medidor (instalado en fuente) (Señalar el # unidades de uso atendidas en c/categoría) Residencial N° de unidades de uso que serán atendidas No Residencial N° de unidades de uso que serán atendidas Doméstico Comercial y Otros Social Industrial Estatal (Marcar con una X y señalar # meses, según corresponda) Permanente Temporal N° meses: La conexión se solicita para ser instalada en el predio ubicado en el numeral III. Por lo cual adjunto copia de los documentos siguientes: Documento que acredita la propiedad, título posesorio o certificado de posesión del predio, según corresponda Plano de ubicación o croquis del predio, el cual deberá detallar la ubicación de la conexión de alcantarillado. Documento que acredite la representación, de ser el caso Certificado de vigencia de poder, para el caso de personas jurídicas Resolución de la Autoridad Nacional del Agua que otorga la licencia de uso de agua. Memoria descriptiva de los sistemas de agua y desagüe, firmada por ingeniero sanitario colegiado, precisando los volúmenes considerados en el diseño Plano de instalaciones sanitarias internas, firmado por ingeniero sanitario colegiado y habilitado Otros Atentamente FIRMA DEL SOLICITANTE o representante SELLO DE RECEPCIÓN DE LA EMPRESA PRESTADORA Nota: Este formato tiene carácter de Declaración Jurada.