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29 NORMAS LEGALES Jueves 19 de octubre de 2023 El Peruano / SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SERVICIOS DE SANEAMIENTO FE DE ERRATAS RESOLUCIÓN DE CONSEJO DIRECTIVO Nº 058-2023-SUNASS-CD La Superintendencia Nacional de Servicios de Saneamiento solicita recti fi car mediante fe de erratas la publicación del orden correcto de las páginas 37 al 40 de la Resolución de Consejo Directivo Nº 058-2023-SUNASS-CD, publicada en Separata Especial el día 10 de octubre del 2023. Siendo el orden correcto el siguiente: Anexo 1 Modelo de Solicitud de Acceso a los Servicios de Agua y Alcantarillado (Anverso) Lugar Fecha Empresa Prestadora Número de recibo de pago por Factibilidad del servicio I. DATOS DEL SOLICITANTE Nombre DNI Domicilio (Calle, Jirón, Avenida) N° Mz Lt (Urbanización, barrio) Provincia Distrito II. DATOS DEL REPRESENTANTE Nombre DNI Domicilio (Calle, Jirón, Avenida) N° Mz Lt (Urbanización, barrio) Provincia Distrito III. DATOS DEL PREDIO (marca con "X") En construcción Habilitado Otros (especificar) Ubicación (Calle, Jirón, Avenida) N° Mz Lt Referencia Mediante la presente solicitud el solicitante manifiesta su voluntad de acceder a la prestación de los siguientes servicios: (Marque con una "x" indicando el tipo de servicio) SERVICIO DE AGUA POTABLE Conexión Domiciliaria Pileta Pública SERVICIO DE ALCANTARILLADO SANITARIO (Señalar el # unidades de uso atendidas en c/categoría) Residencial N° de unidades de uso que serán atendidas No Residencial N° de unidades de uso que serán atendidas Doméstico Comercial y Otros Social Industrial Estatal (Marcar con una X y señalar # meses, según corresponda) Permanente Temporal N° meses: La conexión se solicita para ser instalada en el predio ubicado en el numeral III. Por lo cual adjunto copia de los documentos siguientes: Documento que acredita la propiedad, título posesorio o certificado de posesión del predio, según corresponda Plano de ubicación o croquis del predio, el cual deberá detallar la ubicación de la conexión de agua y/o alcantarillado. Documento que acredite la representación, de ser el caso Certificado de vigencia de poder, para el caso de personas jurídicas Memoria descriptiva de instalaciones sanitarias internas de agua y desagüe firmada por ingeniero sanitario colegiado y habilitado (Conexión domiciliaria de Agua Potable de un diámetro mayor a 15mm) Plano de instalaciones sanitarias internas de agua y desagüe, firmado por ingeniero sanitario colegiado y habilitado (Conexión domiciliaria de Agua Potable de un diámetro mayor a 15mm) Otros Atentamente FIRMA DEL SOLICITANTE o representante SELLO DE RECEPCIÓN DE LA EMPRESA PRESTADORA Nota: Este formato tiene carácter de Declaración Jurada.