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51 NORMAS LEGALES Sábado 11 de octubre de 2025 El Peruano / ANEXO SOLICITUD PARA USO DEL CUADERNO DE INCIDENCIAS FÍSICO (Registrar todos los campos de manera obligatoria, legible y de forma digital. Está prohibido modificar y/o adicionar campos al formulario) 1.- DATOS DE LA ENTIDAD RAZÓN SOCIAL REGISTRO ÚNICO DE CONTRIBUYENTE (RUC) 2.- DATOS DEL SOLICITANTE (Titular de la entidad, o la Autoridad de la gestión administrativa, o el Jefe de administración o qu ien haga sus veces) (*) NOMBRES Y APELLIDOS (COMPLETOS)DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD (DNI)CARGO QUE DESEMPEÑA DOCUMENTO DE DESIGNACIÓN DEL CARGOENLACE DEL SITIO WEB PARA DESCARGAR EL DOCUMENTO DE DESIGNACIÓN DEL CARGO VIGENTE (En caso no cuente con un sitio web, adjuntar el documento de designación del cargo vigente)CORREO ELECTRÓNICO (**)TELÉFONO INSTITUCIONAL (**) (Fijo y/o móvil) 3.- DATOS PARA LA NOTIFICACIÓN (***) CORREO ELECTRÓNICO / SITIO WEB DE MESA DE PARTES 4.- DETALLE DE LA SOLICITUD 4.1 Se solicita en el siguiente contrato de obra o consultoría de obra autorización para el uso del cuaderno de incidencias fís ico: Nomenclatura del procedimiento de selección o contrato menor (Ejemplo: LP-5-2025-MPC o CM-179-2025-MDT) Descripción del objeto de contratación Lugar exacto de ejecución de la obra o consultoría de obra (dirección, distrito, provincia y región). Georreferencia del lugar exacto de ejecución de la obra o consultoría de obra, de preferencia sistema UTM (Universal Transverse Mercator). 4.2 Detallar el sustento de su solicitud Describir de manera fundamentada las razones por las que solicita autorización del uso del cuaderno de incidencias físico, en el marco de lo señalado en el numeral 10.7 de la Directiva "Disposiciones sobre el uso del Cuaderno deIncidencias". Detallar los documentos y evidencias que se adjuntan a efectos de fundamentar su solicitud, de ser el caso. (*) El Titular de la entidad o la Autoridad de la gestión administrativa o el Jefe de administración o quien haga sus veces, so n los funcionarios que se encuentran facultados para solicitar a la Dirección del Sistema Electrónico de Contrataciones del Estado la solicitud del uso de cuaderno de incidencias físico. (**) En caso no cuente con el correo electrónico y/o teléfono institucional, consignar el correo electrónico y/o teléfono personal. Asimismo, en caso la entidad contratante cuente en su organización con Órganos Desconcentrados, y que según sus disposiciones i nternas faculte a dichos Órganos a gestionar la solicitud del uso de cuaderno de incidencias físico, corresponde que el Jefe responsable del Órgano Desconcentra do, el Jefe de administración o quien haga sus veces, realice la solicitud adjuntando la documentación que justifique dicha organización y disposición interna. (***) Autorizo la notificación a través del medio señalado. Declaro bajo juramento que toda la información proporcionada es veraz, en caso contrario, me someto al procedimiento y a las sa nciones previstas en la Ley Nº 27444 - Ley del Procedimiento Administrativo General y sus modificatorias. En ese sentido, la presente solicitud se efectúa bajo mi r esponsabilidad. , de de ______________________________________________________________________________________________________________________________ FIRMA DIGITAL (Titular de la entidad o la Autoridad de la gestión administrativa o Jefe de administración o quien haga sus veces) La solicitud se presenta en archivo digital PDF (no escaneado) ante la Mesa de ayuda, y de no estar habilitada, ante la Mesa de Parte Digital del OECE y debe ser firmada digitalmente a través del Certificado Digital para Persona Jurídica – Entidades de la Administración Pública, emitido p or el Registro Nacional de Identificación y Estado Civil (Reniec) o a través del Certificado Digital de Entidades de Registro, debidamente acreditadas por el Instituto N acional de Defensa de la Competencia y de la Protección de la Propiedad Intelectual (Indecopi), excepcionalmente, en caso no contar con los certificados señalados, pueden suscribir los citados formatos a través del Documento Nacional de Identidad Electrónico (DNIe). La firma digital debe generarse mediante un software de firma digital en el marco de la normativa de firmas y certificados digitales. En caso de no contar con la firma digital, la solicitud será rechazada. Excepcionalmente, adjuntando el debido sustento, puede suscribir con firma manuscrita, debiendo indicarse en la post firma: Nombres y apellidos completos, cargo y el sello institucional del cargo. 2446790-1