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Pág. 174311 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 16 de junio de 1999 FORMATO 113: CERTIFICADO DE PAGO CON SERVICIOS INSTRUCCIONES IMPORTANTE El presente formato será utilizado por las entidades empleadoras autorizadas a efectuar el pago con servicios, con posterioridad al otorgamiento del servicio, para efecto de la cancelación de sus obligaciones. Deberá ser presentado conjuntamente con la Factura emitida por la entidad empleadora por la prestación del servicio. INSTRUCCIONES PARA EL LLENADO DEL FORMATO Y SU PRESENTACION EN EL ENCABEZADO Casilla 02: Consignar el código de identificación proporcionado a la entidad empleadora al momento de su inscripción en el ESSALUD. No deje espacios en blanco. Consignar el nombre, denominación o razón social de la entidad empleadora. Casillas 27, 28 y 29: Consignar la dirección, teléfono y número de fax de la entidad empleadora. RUBRO I. DATOS DE LA RESOLUCION APROBATORIA Y DE LA FACTURA EMITIDA Casilla 910: Consignar el número de Resolución Aprobatoria que autorizó a la entidad empleadora la extinción de sus obligaciones mediante el pago con servicios. Casilla 911: Consignar la fecha de la Resolución Aprobatoria. Casilla 930: Consignar el número de la Resolución Aprobatoria de aplazamiento y/o fraccionamiento en el caso que la obligación a cancelar corresponda a deuda aplazada o cuotas de fraccionamiento. Casilla 931: Consignar la fecha de emisión de la Resolución Aprobatoria de aplazamiento y/o fraccionamiento. Casilla 932: Consignar el número de orden del servicio correspondiente al requerimiento del servicio efectuado por el ESSALUD. Casilla 920: Consignar el número de la factura emitida por la prestación del servicio. Casilla 921: Consignar la fecha de emisión de la factura. Casilla 922: Consignar el monto o valor de la factura, sin incluir el IGV. Casilla 923: Consignar el monto correspondiente al IGV Casilla 924: Consignar el monto o valor de la factura, incluido el IGV. RUBRO II. DETALLE DE LAS OBLIGACIONES A PAGAR CON SERVICIOS Régimen de Salud Casilla 100: Consignar la aportación o cuota por deudas del Régimen de Salud que se va a cancelar. Casilla 101: Consignar el interés moratorio de las aportaciones al Régimen de Salud que se va a cancelar. Casilla 102: Consignar los recargos anteriores del Régimen de Salud que se van a cancelar. Casilla 190: Consignar el total a pagar (Suma de las casillas 100+101+102). Multas Casilla 500: Consignar la deuda o cuota por multas que se va a cancelar. Casilla 501: Consignar el interés moratorio de las multas que se va a cancelar. Casilla 502: Consignar los recargos anteriores por multas a cancelar. Casilla 590: Consignar el total a pagar (Suma de las casillas 500+501+502). DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL O APORTANTE Indicar los apellidos (paterno y materno) y nombres. Firmar. TALON DESGLOSABLE Casillas 920, 921 y 923: Consignar los datos correspondientes de la parte superior del formato (Copia para ESSALUD). Casilla 191:Consignar el monto resultante de sumar las casillas 190 y 590. No podrá ser superior al monto consignado en la casilla 922 Casillas 192,193 y 194: No deberán ser llenadas por la entidad empleadora. De uso exclusivo del ESSALUD. EL CERTIFICADO DE PAGO DEBE SER ENTREGADO AL ESSALUD EN ORIGINAL Y COPIA 7789