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Pág. 174302 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 16 de junio de 1999 RAZÓN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRESDISTRIBUCIÓN GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS ANEXO II - DEUDAS DE MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES FORMATO 605501 CODIGO DE IDENTIFICACION DE ENTIDAD EMPLEADORANº DE RUC / SECUENCIALSUC. TIPOPLANILLAIDENT. Nº OBRA 02Nº DE SOLICITUD 04 07 08ANEXO Nº de MONTO TOTAL DE LA DEUDA ACTUALIZADA O CUOTA Llenar únicamente si se trata del último anexo de la solicitudSUBTOTAL DEL ANEXO202 203DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL FECHA Y SELLO ESSALUD FIRMA APELLIDOS Y NOMBRES50DETALLE DE LA DEUDA MULTAS 5. MONTO DE LA DEUDA SIN RECARGOS NI INTERESES (NUEVOS SOLES) (En caso de fraccionamiento o aplazamiento no llenar esta columna)6. DEUDA ACTUALIZADA / CUOTA (NUEVOS SOLES) (Alinear a las derecha sin contar céntimos)2. Nº DE RESOLUCION O N° DE RESOLUCION DE APLAZAMIENTO FRACCIONAMIENTO (en caso de deuda autoliquidada, no llenar esta casilla)4. ESTADO DEUDA3. PERIODO/ CUOTAN° MES AÑO1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 212019181716151413 242322 ESSALUDCONTADO FRACCIONAMIENTO VIGENTE