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Pág. 174307 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 16 de junio de 1999 DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES: Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD FIRMA Y/O SELLOSELLO Y FECHA50 FECHA Y SELLO ESSALUDLA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDADRUBRO II. CARACTERISTICAS DEL(DE LOS) SERVICIO(S) USUARIODESCRIPCION DEL SERVICIO DESCUENTO PREFERENCIAL (%)PRECIO OFRECIDO A ESSALUD (En Nuevos Soles, Inc. IGV)DIRECCION 27 TELEFONO FAX 28 29RAZÓN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRESSOLICITUD DE EXTINCION DE OBLIGACIONES MEDIANTE EL PAGO CON SERVICIOS FORMATO 604601CODIGO DE IDENTIFICACION DE ENTIDAD EMPLEADORA NÚMERO DE ORDEN 03DISTRIBUCIÓN GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS 02Nº DE RUC / SECUENCIAL SUC. TIPOPLANILLA IDENT. Nº OBRA FECHA DE VIGENCIADIA AÑO MES DIA AÑO MES30 31 32 34 35RUBRO I. DEUDA POR LA QUE SE SOLICITA PAGO CON SERVICIOS 33CONSIGNAR LOS IMPORTES SIN CENTIMOS A. DEUDA REGIMEN DE SALUD D.L. 22482 y ley 26790 Consignar el monto de la deuda de la casilla 201 del último Formato 6054 APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO100 CONTADO CONSIGNAR LOS IMPORTES SIN CENTIMOS B. DEUDA POR MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES Consignar el monto de la deuda de la casilla 203 del último Formato 6055 APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO CONTADO101 PRECIO AL PUBLICO (En Nuevos Soles, Inc. IGV ) DIA AÑO MES36