Norma Legal Oficial del día 16 de junio del año 1999 (16/06/1999)

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TEXTO DE LA PÁGINA 41

MORDAZA, miercoles 16 de junio de 1999

NORMAS LEGALES

Pag. 174307

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SOLICITUD DE EXTINCION DE OBLIGACIONES MEDIANTE EL PAGO CON SERVICIOS
CODIGO DE IDENTIFICACION DE ENTIDAD EMPLEADORA 01
Nº DE RUC / SECUENCIAL

NUMERO DE ORDEN

03
SUC. MORDAZA PLANILLA IDENT. Nº OBRA

02

FORMATO

RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES

6046
27

DIRECCION

28

TELEFONO

29

FAX

RUBRO I. DEUDA POR LA QUE SE SOLICITA PAGO CON SERVICIOS
A. DEUDA REGIMEN DE SALUD D.L. 22482 y ley 26790 Consignar el monto de la deuda de la MORDAZA 201 del ultimo Formato 6054
100 CONTADO APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO CONSIGNAR LOS IMPORTES SIN CENTIMOS CONSIGNAR LOS IMPORTES SIN CENTIMOS

B. DEUDA POR MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES Consignar el monto de la deuda de la MORDAZA 203 del ultimo Formato 6055
101 CONTADO APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO

RUBRO II. CARACTERISTICAS DEL(DE LOS) SERVICIO(S) PRECIO AL PUBLICO
(En Nuevos Soles, Inc. IGV )
31

DESCRIPCION DEL SERVICIO
30

DESCUENTO PREFERENCIAL
32

PRECIO OFRECIDO A ESSALUD
33

(%)

(En Nuevos Soles, Inc. IGV)

34

35

36

FECHA DE VIGENCIA

DIA

MES

ANO

DIA

MES

ANO

DIA

MES

ANO

LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD

DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL
APELLIDOS Y NOMBRES: Nº DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD 50

FIRMA Y/O SELLO

SELLO Y FECHA FECHA Y SELLO ESSALUD

USUARIO