Norma Legal Oficial del día 16 de junio del año 1999 (16/06/1999)
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TEXTO DE LA PÁGINA 43
MORDAZA, miercoles 16 de junio de 1999
NORMAS LEGALES
Pag. 174309
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NUMERO DE ORDEN
CERTIFICADO DE PAGO CON SERVICIOS
Nº DE RUC / SECUENCIAL
04
SUC. MORDAZA PLANILLA IDENT. Nº OBRA
CODIGO DE LA ENTIDAD EMPLEADORA 02 01
FORMATO
RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES RAZON SOCIAL
113
27
DIRECCION
28
TELEFONO
29
FAX
RUBRO I. DATOS DE LA RESOLUCION APROBATORIA Y FACTURA EMITIDA
DATOS DE LA RESOLUCION APROBATORIA Nº DE RESOLUCION APROBATORIA DE PAGO CON SERVICIOS FECHA DE RESOLUCION APROBATORIA DE PAGO CON SERVICIOS Nº RESOLUCION APROBATORIA DE APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO FECHA DE EMISION DE RESOLUCION APROBATORIA DE APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO Nº DE ORDEN DEL SERVICIO
DATOS DE LA FACTURA
NUMERO
910 911 930 931 932
920 921 922 923 924
FECHA DE EMISION
VALOR DE VENTA
IGV
PRECIO DE VENTA
E S S RUBRO II. DETALLE DE LAS OBLIGACIONES A PAGAR CON SERVICIOS(consignar cantidades sin centimos) A CONCEPTOS SALUD CONCEPTOS MULTAS L APORTACION/CUOTA MULTA/CUOTA 100 500 U INTERES MORATORIO INTERES MORATORIO 101 501 D
RECARGOS ANTERIORES
102 190
RECARGOS ANTERIORES
502 590
TOTAL A PAGAR
TOTAL A PAGAR
LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD, SUJETA A VERIFICACION POSTERIOR Y A LAS SANCIONES A QUE HUBIERE LUGAR
DATOS DEL APORTANTE O DEL REPRESENTANTE LEGAL
50
APELLIDOS Y NOMBRES
FIRMA
FECHA, SELLO Y VºBºDEL ESSALUD
01FORMATO
CODIGO DE LA ENTIDAD EMPLEADORA
Nº DE RUC / SECUENCIAL
SUC. MORDAZA
PLANILLA
02
IDENT. Nº OBRA
NUMERO DE ORDEN
04
113
50
F I N A N Z A S
MONTO O VALOR DE FACTURA NUMERO DE FACTURA FECHA DE EMISION DE FACTURA
922 191 192
920 921
TOTAL (SALUD + MULTAS) DIFE RENCIA
Nº DE ORDEN DEL SERVICIO
923
FONDO CTRO. DE COSTOS AFECTADO
193 194
FECHA, SELLO Y VºBºDEL ESSALUD