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Pág. 174299 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 16 de junio de 1999 DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES50 FECHA Y SELLO ESSALUDFIRMA Y/O SELLOMONTO TOTAL DE LA DEUDA ACTUALIZADA O CUOTA Llenar únicamente si se trata del último anexo de la solicitudSUBTOTAL DEL ANEXO200 201DETALLE DE LA DEUDA REGIMEN DE SALUD (D.L. 22482 Y/O LEY 26790) 5. MONTO DE LA DEUDA SIN RECARGOS NI INTERESES (NUEVOS SOLES) (En caso de fraccionamiento o aplazamiento no llenar esta columna)6. DEUDA ACTUALIZADA/CUOTA (NUEVOS SOLES) (Alinear a las derecha sin contar céntimos)2. Nº DE ACTA DE LIQUIDACION, Nº DE RESOLUCION, Nº DE ORDEN DE PAGO O N° DE RESOLUCION DE APLAZAMIENTO O FRACCIONAMIENTO (en caso de deuda autoliquidada, no llenar esta casilla)4. ESTADO DEUDA3. PERIODO/ CUOTAN° MES AÑO1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 212019181716151413 242322 ESSALUDRAZÓN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRESDISTRIBUCIÓN GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS ANEXO I - DEUDAS POR APORTACIONES FORMATO 605401 CODIGO DE IDENTIFICACION DE ENTIDAD EMPLEADORANº DE RUC / SECUENCIALSUC. TIPOPLANILLAIDENT. Nº OBRA 02Nº DE SOLICITUD 04 07 08ANEXO Nº de CONTADO FRACCIONAMIENTO VIGENTE DATOS DEL DEUDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES50 FECHA Y SELLO ESSALUDFIRMA Y/O SELLOMONTO TOTAL DE LA DEUDA ACTUALIZADA O CUOTA Llenar únicamente si se trata del último anexo de la solicitudSUBTOTAL DEL ANEXO200 201DETALLE DE LA DEUDA REGIMEN DE SALUD (D.L. 22482 Y/O LEY 26790) 5. MONTO DE LA DEUDA SIN RECARGOS NI INTERESES (NUEVOS SOLES) (En caso de fraccionamiento o aplazamiento no llenar esta columna)6. DEUDA ACTUALIZADA/CUOTA (NUEVOS SOLES) (Alinear a las derecha sin contar céntimos)2. Nº DE ACTA DE LIQUIDACION, Nº DE RESOLUCION, Nº DE ORDEN DE PAGO O N° DE RESOLUCION DE APLAZAMIENTO O FRACCIONAMIENTO (en caso de deuda autoliquidada, no llenar esta casilla)4. ESTADO DEUDA3. PERIODO/ CUOTAN° MES AÑO1. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 212019181716151413 242322RAZÓN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRESDISTRIBUCIÓN GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS ANEXO I - DEUDAS POR APORTACIONES FORMATO 605401 CODIGO DE IDENTIFICACION DE ENTIDAD EMPLEADORANº DE RUC / SECUENCIALSUC. TIPOPLANILLAIDENT. Nº OBRA 02Nº DE SOLICITUD 04 07 08ANEXO Nº de CONTADO FRACCIONAMIENTO VIGENTE