Norma Legal Oficial del día 16 de junio del año 1999 (16/06/1999)

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TEXTO DE LA PÁGINA 44

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, miercoles 16 de junio de 1999

DISTRIBUCION GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - NO LLENAR LAS CASILLAS SOMBREADAS - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS CONSIGNAR CANTIDADES SIN CENTIMOS
NUMERO DE ORDEN

CERTIFICADO DE PAGO CON SERVICIOS
Nº DE RUC / SECUENCIAL

04
SUC. MORDAZA PLANILLA IDENT. Nº OBRA

CODIGO DE LA ENTIDAD EMPLEADORA 01

02

FORMATO

RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES RAZON SOCIAL

113
27

DIRECCION

28

TELEFONO

29

FAX

RUBRO I. DATOS DE LA RESOLUCION APROBATORIA Y FACTURA EMITIDA
DATOS DE LA RESOLUCION APROBATORIA Nº DE RESOLUCION APROBATORIA DE PAGO CON SERVICIOS FECHA DE RESOLUCION APROBATORIA DE PAGO CON SERVICIOS Nº RESOLUCION APROBATORIA DE APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO FECHA DE EMISION DE RESOLUCION APROBATORIA DE APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO Nº DE ORDEN DEL SERVICIO

DATOS DE LA FACTURA
NUMERO

910 911 930 931 932

920 921 922 923 924

FECHA DE EMISION

VALOR DE VENTA

IGV PRECIO DE VENTA

U S U RUBRO II. DETALLE DE LAS OBLIGACIONES A PAGAR CON SERVICIOS(consignar cantidades sin centimos) A CONCEPTOS SALUD CONCEPTOS R MULTA/CUOTA 100 500 I APORTACION/CUOTA O INTERES MORATORIO INTERES MORATORIO 101 501
RECARGOS ANTERIORES

MULTAS

102 190

RECARGOS ANTERIORES

502 590

TOTAL A PAGAR

TOTAL A PAGAR

LA PRESENTE DECLARACION EXPRESA LA VERDAD, SUJETA A VERIFICACION POSTERIOR Y A LAS SANCIONES A QUE HUBIERE LUGAR

DATOS DEL APORTANTE O DEL REPRESENTANTE LEGAL

50

APELLIDOS Y NOMBRES

FIRMA

FECHA, SELLO Y VºBºDEL ESSALUD