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Pág. 174310 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 16 de junio de 1999 DISTRIBUCIÓN GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO - NO LLENAR LAS CASILLAS SOMBREADAS - PRESENTAR SIN TACHAS NI ENMENDADURAS CONSIGNAR CANTIDADES SIN CENTIMOS U S U A R I O LA PRESENTE DECLARACIÓN EXPRESA LA VERDAD, SUJETA A VERIFICACIÓN POSTERIOR Y A LAS SANCIONES A QUE HUBIERE LUGAR FIRMAAPELLIDOS Y NOMBRES50DATOS DEL APORTANTE O DEL REPRESENTANTE LEGAL FECHA, SELLO Y VºBºDEL ESSALUDRUBRO I. DATOS DE LA RESOLUCIÓN APROBATORIA Y FACTURA EMITIDA RUBRO II. DETALLE DE LAS OBLIGACIONES A PAGAR CON SERVICIOS(consignar cantidades sin céntimos) SALUD TOTAL A PAGARCONCEPTOS APORTACIÓN/CUOTA 100 INTERÉS MORATORIO 101 RECARGOS ANTERIORES 102 190 TOTAL A PAGARCONCEPTOS MULTA/CUOTA 500 INTERÉS MORATORIO 501 RECARGOS ANTERIORES 502 590MULTASDIRECCION 27 TELEFONO FAX 28 29RAZÓN SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRESCERTIFICADO DE PAGO CON SERVICIOS FORMATO 11301CODIGO DE LA ENTIDAD EMPLEADORA 02 NÚMERO DE ORDEN 04 RAZÓN SOCIALNº DE RUC / SECUENCIAL SUC. TIPOPLANILLA IDENT. Nº OBRA Nº RESOLUCION APROBATORIA DE APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTONº DE RESOLUCION APROBATORIA DE PAGO CON SERVICIOS910 FECHA DE RESOLUCION APROBATORIA DE PAGO CON SERVICIOSDATOS DE LA RESOLUCIÓN APROBATORIA 931FECHA DE EMISION DE RESOLUCION APROBATORIA DE APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO911 930 Nº DE ORDEN DEL SERVICIO 932NUMERO 920 FECHA DE EMISION VALOR DE VENTADATOS DE LA FACTURA 921 922 IGV 923 PRECIO DE VENTA 924