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Pág. 228985Pág. 228985Pág. 228985Pág. 228985Pág. 228985 NORMAS LEGALESNORMAS LEGALESNORMAS LEGALESNORMAS LEGALESNORMAS LEGALES Lima, martes 27 de agosto de 2002 h) Negatoscopio Posee negatoscopio de lectura Si ( ) No ( )Mantenimiento periódico Si ( ) No ( ) - Limpieza periódica Si ( ) No ( ) - Frecuencia de cambio de fluorescentes ___________________________ VIII. PRO TECCION DEL P ACIENTE a) Se utiliza protectores para los pacientes Si ( ) No ( ) Tipo: protectores gonadales ( ) mandil plomado ( ) otro ___________ b) Medios de sujeción mecánica de pacientes Si ( ) No ( ) Se utilizan Si ( ) No ( )En qué casos :________________________________________________________ IX. REGISTROS DE EXAMENES a) Se registra cada examen realizado Si ( ) No ( ) Registra kV ( ) mA/mAs ( ) peso ( ) tiempo ( ) tipo de examen ( ) edad ( ) sexo ( ) espesor ( ) Nombre ( ) otro ( ) Fecha de declaración: __________________ ______________________________ Nombre y firma del Responsable FORMATO B. MAMOGRAFIA USUARIO /RAZON SOCIAL: ________________________________________________ DIRECCION: ____________________________________________________________ TELEFONO: _____________________ HORARIO DE A TENCION: ____________ EDIFICIO ( ) PISO ________________ SALA Nº ____________________________ I. DAT OS DEL EQUIPO Comando Tubo Marca Modelo No.de serie kV máximo mA o mAs máximo tamaño de foco (mm) NO APLICABLE Tipo de ánodo y combinación (Mo/Mo, Rh/Rh, Mo/W) NO APLICABLE Antigüedad Filtración (mm Al) NO APLICABLE Luz de centrado de haz NO APLICABLE Colimación Fija NO APLICABLE Ajustable NO APLICABLE Control de la Automática NO APLICABLE exposición Manual NO APLICABLE Compresores de mama Si ( ) No ( ) Material: _____________________ II. TECNICA DE TRABAJO T ensión usada : ________ a _______ kVp Intensidad usada : ________ a ______ mAs Distancia foco - película : ________ a ______ cm.Tiempo de exposición : ________ a ______ seg. Combinación pantalla - película : ____________________________________________ Uso de rejilla antidifusora : Si ( ) No ( ) En qué caso : ____________________Uso de compresor de mama : Si ( ) No ( ) Fuerza de compresión: _____________ Espesor de compresión: _____________ Cantidad de exploraciones : _______ por semanaProcesado de la película : Automático ( ) Manual ( ) III. DIA GRAMA DEL AMBIENTE Indicar la ubicación del equipo de rayos X, comando, puerta de acceso y áreas conti- guas. Indicar las distancias:a) Tubo - pared A : _______ m b) Tubo - pared B :________ m c) Tubo - pared C :________ m d) Tubo - pared D :________ m e) Tubo - comando :________ m Indicar hacia qué paredes tiene posibilidad de disparar el equipo, si es factible, con que frecuencia. IV. CARACTERISTICAS DEL AMBIENTE Indicar el material y espesor de las barreras (paredes) y las áreas adyacentes al am- biente. Barreras Material (ladrillo sólido, Espesor (cm) Area adyacente concreto, plomo, baritina) Pared A Pared B Pared C Pared D Puerta Techo Piso El ambiente posee señales de advertencia Si ( ) No ( ) V. PROTECCION DEL OPERADOR a) Posee barrrea de protección en el comando ? Si ( ) No ( ) Fija ( ) Material: ___________ Espesor: __________ cm.Biombo ( ) Material: ___________ Espesor: __________ cm. b) La barrera tiene visor Si ( ) No ( ) Vidrio común ( ) Vidrio plomado ( )Dimensiones ....... x ........cm. Espesor: __________ mm c) Utiliza dosimetría suministrada por el usuario Si ( ) No ( ) Cantidad de dosímetros : ____________ d) Indicar con qué dispositivos adicionales se cuenta: ______________________________________________________________________________________________________________________________________ VI. PROCESAMIENTO Y DE LAS PELICULASa) Ubicación del cuarto de revelado: ________________________________________ ___________________________________________________________________ b) Dimensiones: ________________________________________________________c) Tipo de revelado Manual ( ) Automático ( )d) Para revelado automático Marca, modelo y No. de serie del equipo ___________________________________ (si posee más de uno añadir características en hoja adicional)Mantenimiento rutinario Si ( ) No ( )Frecuencia del mantenimiento: ____________________________________________Empresa que realiza el mantenimiento ______________________________________Tasa de recambio de reactivos de revelado _________________________________ e) Para revelado manual Poseen tanques de revelado, fijación y enjuague Si ( ) No ( )Control de humedad, temperatura, tiempo y acidez de reactivos Si ( ) No ( ) - Frecuencia de control________________________________________________Tasa de recambio de reactivos de revelado _________________________________ f) Luz de seguridad Si ( ) No ( ) Ubicado a no menos de 1,2 m de la mesa de trabajo Si ( ) No ( ) g) Almacenamiento de películas vírgenes Las películas se almacenan en __________________________________________Se encuentran lejos de los ambientes de rayos X Si ( ) No ( )El ambiente de almacenamiento tiene control de temperatura Si ( ) No ( ) h) Negatoscopio Posee negatoscopio de lectura Si ( ) No ( )Mantenimiento periódico Si ( ) No ( ) - Limpieza periódica Si ( ) No ( ) - Frecuencia de cambio de fluorescentes _______________________________ VII. REGISTROS E INSTRUCCIONES a) Se registra cada examen realizado Si ( ) No ( ) Registra kV ( ) mA/mAs ( ) peso ( ) tiempo ( ) tipo de examen ( ) edad ( ) espesor ( ) Nombre ( ) otro ( ) Fecha de declaración: __________________ ______________________________ Nombre y firma del Responsable