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Pág. 228986Pág. 228986Pág. 228986Pág. 228986Pág. 228986 NORMAS LEGALESNORMAS LEGALESNORMAS LEGALESNORMAS LEGALESNORMAS LEGALES Lima, martes 27 de agosto de 2002 FORMATO C. TOMOGRAFIA COMPUTARIZADA USUARIO /RAZON SOCIAL _________________________________________________ DIRECCION: ____________________________________________________________ TELEFONO: _____________________ HORARIO DE ATENCION _____________ EDIFICIO ( ) PISO: ________________ SALA Nº ____________________________ I. DAT OS DEL EQUIPO Marca: ____________ Modelo: _________________ Nº de Serie: ___________KVp: ______________ Intensidad máxima: _______ mAs Filtración total: ____ mm AlAntigüedad: ___________ añosColimación automática : Sí ( ) No ( )Posee terminación automática de exposición : Sí ( ) No ( )Señales visibles de terminación de exposición : Sí ( ) No ( )Interruptor de exposición durante el “barrido” : Sí ( ) No ( ) Indicadores visuales de producción de rayos X : Sí ( ) No ( ), En gantry ( ) En consola ( ) Indicador de secuencia antes del “barrido” : Sí ( ) No ( ) II. TECNICAS Y CARGA DE TRABAJO Exploraciones más frecuentes __________________________________________________________________________________________________________________________________________T ensión de trabajo : ________ a _______ kVpIntensidad : ________ a ______ mA o mAs Tiempo total de las exposiciones : ________ a ______ segundosCantidad de exploraciones : _________ por semana III. DIAGRAMA DEL AMBIENTE Indicar la ubicación del equipo de rayos X, comando, puerta de acceso y áreas conti- guas. Indicar las distancias a) T ubo - pared A : _______ m b) T ubo - pared B :________ m c) T ubo - pared C :________ m d) T ubo - pared D :________ m e) T ubo - techo :________ m IV. CARACTERISTICAS DEL AMBIENTE Indicar el material y espesor de las barreras (paredes) y las áreas adyacentes al am- biente Barreras Material (ladrillo sólido, Espesor (cm) Area adyacente concreto, plomo, baritina) Pared A Pared B Pared C Pared D Puerta Techo PisoComunicación audible con el paciente : Sí ( ) No ( ) Comunicación visual con el paciente : Sí ( ) No ( ) Directa ( )Circuito TV ( ) Otro ( ) El ambiente posee señales reglamentarias : Sí ( ) No ( ) V. PROCEDIMIENT OS OPERA TIVOS Y DE CONTROL Verificaciones del equipo - escala de contraste : Sí ( ) No ( ) - ruido : Sí ( ) No ( )- espesor nominal de la sección tomográfica : Sí ( ) No ( )- capacidad de resolución : Sí ( ) No ( ) Calibración del haz de radiaciones : Sí ( ) No ( ) Frecuencia: ____________ Equipo operado por personas entrenadas : Sí ( ) No ( ) - cómo se entrenaron: _________________________________________________ Operador protegido por barrera de protección : Sí ( ) No ( ) Visor permite ver puerta de acceso y paciente : Sí ( ) No ( )Otras personas en sala durante exploración : Sí ( ) No ( ) En caso afirmativo, indicar en qué casos y cómo se protegen _________________________________________________________________________________________________________________Indicar dispositivos adicionales de protección _____________________________________________________________________________________________________________________________ VI. REGISTROS a) Se registra cada examen realizado Si ( ) No ( ) Registra kV ( ) mA/mAs ( ) peso ( ) tiempo ( ) tipo de examen ( ) Edad ( ) Nombre ( ) sexo ( ) Otro ( ) ____________ Fecha de declaración: __________________ ...................................................... Nombre y firma del Responsable FORMATO D. EQUIPOS DE RAYOS X DENTAL (Llenar por cada equipo) 1. Usuario /Razón Social: __________________________________________________ Dirección: ___________________________________________________________T eléfono: ______________________ Horario de atención: ____________________ 2. Responsable de la unidad/consultorio/e ntidad : ______________________________ 3. Ambiente Nº _______________________________ Característica(s) del/de los equipo(s) en el ambiente Equipo Comando Tubo Marca Modelo Nº de serie Tensión (kV) Intensidad (mA) Filtración (mm Al) Colimador Material Longitud (cm) Longitud del cable de disparo (m) Antigüedad (años) 4. Cantidad de placas tomadas por semana: Periapicales: _________________ Pantomogr afía: ____ __________________ 5. Dispositivos de protección Denominación Cantidad Espesor (mm Pb) Mandil plomado Biombo plomado 6. Diagrama de la instalación, indicando ubicación del equipo