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Pág. 215853 NORMAS LEGALES Lima, jueves 17 de enero de 2002 1066II. UBICACION DE LA SALA DE JUEGOS DE MAQUINAS TRAGAMONEDAS III. DETERMINACION DEL TRIBUTO09 Dirección Distrito 10 11Nombre Comercial Mes Año PERIODO TRIBUTARIO13 Ingreso Total Percibido Premios Otorgados en el período tributario Saldo a favor por premios otorgados en períodos tributarios anteriores I. DATOS DEL CONTRIBUYENTE Número 02Tipo 03DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN Apellido Paterno / Materno / Nombres o Razón Social 04 Teléfono Fax 06 07 DECLARACION JURADA DEL IMPUESTO A LOS JUEGOS DE MAQUINAS TRAGAMONEDASNro. de Orden Distrito Correo Electrónico 08MUNICIPALIDAD METROPOLITANA DE LIMA01 Domicilio Fiscal (Dirección,Distrito) 05Anote el código del DISTRITO en que está ubicada la Sala de Juegos de Máquinas Tragamonedas (Ver Tabla N.°1)09-NNNNNNN Total de premios otorgados BASE IMPONIBLE Saldo a favor para efectos de determinar la base imponible en el período siguiente Tasa del Impuesto IMPUESTO A PAGAR Interés Moratorio TOTAL DEUDA TRIBUTARIA18 19 2014 15 16 17 20.0%S/. S/. S/. S/. S/.S/.S/. S/. S/. 21 22 23 DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL Apellidos y Nombres Firma del deudor o Representante Legal25 L.E. o D.N.I. SERVICIO DE ADMINISTRACIÓN TRIBUTARIA Nro. de Orden Distrito Importe a Pagar (S/.) Declaración Jurada del Impuesto a los Juegos de Máquinas Tragamonedas 24 01 09-NNNNNNN(suma de las casillas 15+16) (diferencia de las casillas 14-17) ( ) (casilla 21 por la Tasa de Interés Moratorio T.I.M.) (suma de las casillas 21+22)(producto de casillas 18x 20) Nota : Utilice las siguientes tablas para el adecuado llenado de su formulario (En la casilla 01, anote el código del DISTRITO en que está ubicada la Sala de Juegos de Tragamonedas.)(Para la casilla 02) Para mayor información comuníquese con Aló-SAT 332-2828 o visite nuestra página web : www .sat. gob .pe.La declaración jurada podrá ser presentada en el Departamento de Servicios al Contribuyente del SAT, en el Centro Cívico de Lima ( Av. Garcilaso de la Vega cuadra 13). TABLA N° 2 Documentos de Identificación 1 Registro Único de Contribuyentes (RUC) 2 Libreta Electoral o DNI 3 Carnet de Identidad (FF.AA. y FF.PP.) 4 Carnet de Extranjería 5 Otros documentos ( pasaporte, etc.)01Cercado de Lima 16Lurín 31San Martín de Porres 02Ancón 17Magdalena del Mar 32San Miguel 03Ate 18Miraflores 33Surco 04Barranco 19Pachacamac 34Surquillo 05Breña 20Pucusana 35Villa María del Triunfo 06Carabayllo 21Pueblo Libre 36San Juan de Lurigancho 07Comas 22Puente Piedra 37Santa María del Mar 08Chaclacayo 23Punta Negra 38Santa Rosa 09Chorrillos 24Punta Hermosa 39Los Olivos 10El Agustino 25Rímac 40Cieneguilla 11Jesús María 26San Bartolo 41San Borja 12La Molina 27San Isidro 42Villa El Salvador 13La Victoria 28Independencia 43Santa Anita 14Lince 29San Juan de Miraflores 44Sta. María de Huachipa 15Lurigancho - Chosica 30San LuisTABLA N° 1 Códigos de DistritoTipo de Formulario 1. Declaración Jurada 2. Sustitución de Declaración Jurada anterior 3.Rectificación de Declaración Jurada anterior (Anote en el recuadro el número que corresponda )12 BASE IMPONIBLE DEUDA TRIBUTARIANº de Formulario que rectifica o sustituye