Norma Legal Oficial del día 13 de octubre del año 2002 (13/10/2002)

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TEXTO DE LA PÁGINA 66

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PROYECTO
FORMULARIO Nº 1 Acta de Retiro del Medidor de Agua Potable

MORDAZA, MORDAZA 13 de octubre de 2002

Siendo las ......................... horas, del dia ..........................................., la Entidad Contrastadora .......................................................................................... ha procedido a retirar el medidor de agua potable, a peticion de: Empresa Prestadora: Localidad o Centro de Servicio: Motivo del retiro del medidor: o Contrastacion en laboratorio Informacion del usuario: Nombre: Direccion: Nº de Suministro: Informacion del medidor: Nº de Medidor: MORDAZA del Medidor: Diametro: Clase Metrologica: o Si o No o Medidor inoperativo en contrastacion de MORDAZA

Estado del Registro: el medidor registra un volumen de ................................................... m3 El medidor se coloco en una bolsa cerrada con precinto de seguridad: Reporte visual del medidor: Puntero del medidor girando: Medidor con precinto de seguridad: Visor con imposibilidad de lectura: Tecnico de la Entidad Contrastadora: Nombre: DNI: o Si o Si o Si o No o No o No

Observaciones: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................

........................................ Firma del Tecnico Nombre: DNI:

........................................ Firma de la EPS Nombre: DNI:

........................................ Firma del Usuario Nombre: DNI: