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Pág. 30 PROYECTO Lima, domingo 13 de octubre de 2002 FORMULARIO Nº 1 Acta de Retiro del Medidor de Agua Potable Siendo las ......................... horas, del día ..........................................., la Entidad Contrastadora .......................................................................................... ha procedido a retirar el medidor de agua potable, a petición de: Empresa Prestadora: Localidad o Centro de Servicio: Motivo del retiro del medidor: o Contrastación en laboratorio o Medidor inoperativo en contrastación de campo Información del usuario: Nombre: Dirección: Nº de Suministro: Información del medidor: Nº de Medidor: Diámetro: Marca del Medidor: Clase Metrológica: Estado del Registro: el medidor registra un volumen de ................................................... m3 El medidor se coloco en una bolsa cerrada con precinto de seguridad: o Si o No Reporte visual del medidor: Puntero del medidor girando: o Si o No Medidor con precinto de seguridad: o Si o No Visor con imposibilidad de lectura: o Si o No Técnico de la Entidad Contrastadora: Nombre: DNI: Observaciones: .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................... ........................................ ........................................ ........................................ Firma del Técnico Firma de la EPS Firma del Usuario Nombre: Nombre: Nombre: DNI: DNI: DNI: