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Pág. 16 PROYECTO Lima, domingo 13 de octubre de 2002 RECLAMO N° (para ser llenado por la Empresa Prestadora) N° DE SUMINISTRO NOMBRE DEL RECLAMANTE O REPRESENTANTE Apellido Paterno Apellido Materno Nombres NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI) RAZÓN SOCIAL UBICACIÓN DEL PREDIO (Calle, Jirón, Avenida) N° Mz. (Urbanización, barrio) Provincia Distrito DIRECCIÓN PARA NOTIFICACIONES (Calle, Jirón, Avenida) N° Mz. (Urbanización, barrio) Provincia Distrito Código Postal Teléfono Fax TIPO DE RECLAMO (Marque con un aspa) A. Por Consumo Elevado G. Por Facturación de Servicio No Prestado B. Por Consumo Promedio H. Por Cargos o Conceptos que No Corresponden C. Por Asignación de Consumo I. Por Facturación de Adeudos ya Cancelados D. Por Consumo Mínimo J. Por Facturación Extemporánea E. Por Número de Unidades de Uso K. Por Quiebra de Adeudos F. Por Categoría de Unidades de Uso L. Otros (especifique) _______________________ MES RECLAMADO AÑO MONTO RECLAMADO SUCURSAL / ZONAL ATENDIDO POR FUNDAMENTO DEL RECLAMO (En caso de ser necesario, se podrán adjuntar páginas adicionales) ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________ DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE (aplicable a reclamos por consumo elevado): Si No Huella digital (Indice derecho)LoteEMPRESA XX FORMATO N° 1 DATOS GENERALES DEL RECLAMO ___________________ Firma del reclamante (No salir del recuadro)Lote Acepto la realización de la prueba de contrastación, en caso esta fuera necesaria, y asumir el costo de la contrastación del medidor si el medidor se encontrara operativo. Fechadía / mes / año