TEXTO PAGINA: 53
Pág. 17 PROYECTO Lima, domingo 13 de octubre de 2002 RECLAMO N° (para ser llenado por la Empresa Prestadora) NOMBRE DEL RECLAMANTE O REPRESENTANTE Apellido Paterno Apellido Materno Nombres NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI) RAZÓN SOCIAL N° de Suministro Categoría Tarifaria N° de Unidades de uso NOMBRE DEL REPRESENTANTE POR PARTE DE LA EMPRESA PRESTADORA Apellido Paterno Apellido Materno Nombres NÚMERO DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD (DNI, LE, CI) TIPO DE PREDIO A.Unifamiliar TIPO DE RECLAMANTE A.Persona Natural B.Multifamiliar B.Persona Jurídica DATOS DEL ABASTECIMIENTO FRECUENCIA A.Diario CONTINUIDAD A.24 horas Código del sector DEL SERVICIO B.No diario B.< 24 horas DATOS DE LA FACTURACIÓN INFORMACIÓN DE LOS ÚLTIMOS DOCE MESES N° 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 DECLARACIÓN DEL RECLAMANTE Declaro haber recibido de la Empresa Prestadora la información antes indicada día /mes /año Firma Huella Digital FechaEMPRESA XX FORMATO N° 2 RESUMEN HISTÓRICO DE LA FACTURACIÓN DEL RECLAMANTE (de ser aplicable)Mes reclamadoAño Fecha de vencimientoForma de facturación ( Asig / Med / CM / Prom )Monto de/ / Año Fecha de Forma de facturaciónfacturación MesTarifa aplicada Monto de Volumen Volumen leídoVolumen facturadoVolumen leído facturado (de ser aplicable)¿Pagado? (Si / No) vencimiento ( Asig / Med / CM / Prom ) facturación