Norma Legal Oficial del día 30 de abril del año 2003 (30/04/2003)

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TEXTO DE LA PÁGINA 75

MORDAZA, miercoles 30 de MORDAZA de 2003
VERIFICACION DE SUBSANACION DE LA INFRACCION

NORMAS LEGALES
Inspector - MDI

Pag. 243469
Infractor, representante o dependiente

N° XXXXXX
DIA MES ANO
FIRMA FIRMA

INFRACCION SUBSANADA

SI

NO

Codigo Identificacion:

Apellidos y Apellidos: Documento de Identidad.:

MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE INDEPENDENCIA

NOTIFICACION PREVENTIVA N° NPXXXXXX
ORDENANZA N° 039 y DECRETO DE ALCALDIA N° 005-2003

DATOS DEL INFRACTOR
DOCUMENTO DE IDENTIDAD
MORDAZA NUMERO

N° DE AUTORIZACION MUNICIPAL

APELLIDO PATERNO/MATERNO/NOMBRES O RAZON SOCIAL:

DOMICILIO :

DISTRITO:

DESCRIPCION DE LA INFRACCION
INFRACCION:

LUGAR:

DISTRITO: ACTIVIDAD ECONOMICA:

OBSERVACIONES:

NUMERO DE PLACA: FECHA NOTIFICACION
DIA MES ANO

MEDIDA COMPLEMENTARIA CODIGO INFRACCION

Inspector - MDI
Apellidos y Nombres:

Infractor, representante o dependiente
Apellidos y Nombres:

Codigo de Identificacion:
FIRMA

Documento de identidad :
FIRMA

P AR A E L