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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G39/G30/G37/G31/G33 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, miércoles 13 de abril de 2005 069952. DEPENDENCIA O AUTORIZADA A QUIEN SE DIRIGE MINISTERIO DE EDUCACIÓN SECRETARIA GENERAL OFICINA DE TRAMITE DOCUMENTARIO FORMULARIO ÚNICO DE TRÁMITE (F.U.T.) R.M.N° 0195-2005-ED /G28/G20/G20/G46/G4F/G52/G4D/G41/G54/G4F/G20/G47/G52/G41/G54/G55/G49/G54/G4F /G20/G20/G29/G20 3. DATOS DEL USUARIO (Nombres y Apellidos) 4. CARGO ACTUAL Y CENTRO DE TRABAJO 5. D.N.I. 6. CODIGO MODULAR 7. TELF. / CEL. 8. E-MAIL 9. DOMICILIO DEL USUARIO (Av., Jr., Calle, Pasaje, N°, Urb. – Distrito – Provincia) 10. FUNDAMENTACION DEL PEDIDO : 11. DOCUMENTOS QUE SE ADJUNTAN: 12. LUGAR Y FECHA 13. FIRMA DEL USUARIO 1. SUMILLA ( SELLO ) ( SELLO ) /G50/G61/G72/G61/G20/G63/G6F/G6E/G73/G75/G6C/G74/G61/G73/G20/G73/G6F/G62/G72/G65/G20/G73/G75/G20/G74/G72/GE1/G6D/G69/G74/G65/G20/G69/G6E/G67/G72/G65/G73/G65/G20/G61/G20/G3A/G20 /G77/G77/G77/G2E/G6D/G69/G6E/G65/G64/G75/G2E/G67/G6F/G62/G2E/G70/G65 /G20/G79/G20/G68/G61/G67/G61/G20/G63/G6C/G69/G63/G6B/G20/G65/G6E /G20 /G6F/G20/G6C/G6C/G61/G6D/G65/G20/G61/G6C/G20/G20/G32/G31/G35/G2D/G20/G35/G38/G30/G30/G20/G61/G6E/G65/G78/G6F /G31/G31/G31/G30/G20/G2D/G20/G31/G31/G31/G31 /G20