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NORMAS LEGALES El Peruano Lima, miércoles 8 de octubre de 2008 381129 MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE ATE GERENCIA DE SEGURIDAD Y FISCALIZACIÓN SUBGERENCIA DE FISCALIZACIÓN MUNICIPAL 003-800001 NOTIFICACIÓN PREVENTIVA Nº 01M- ORDENANZA Nº 170-MDA DATOS DEL INFRACTOR DOCUMENTO DE IDENTIDAD TIPO NUMERO Nº DE AUTORIZACIÓN MUNICIPAL APELLIDOS PATERNO/ MATERNO/ NOMBRES O DENOMINACIÓN / RAZÓN SOCIAL DOMICILIO FISCAL DESCRIPCIÓN DE LA INFRACCION DETECTADA INFRACCION HORA : LUGAR: DISTRITO DE ATE FECHA DE NOTIFICACION ACTIVIDAD ECONOMICA DIA MES AÑO CODIGO DE INFRACCION MONTO BASE LEGAL ESPECIFICADA - Observaciones: NUMERO DE PLACA MEDIDA COMPLEMENTARIA : (Art. 5º, 11º y 25º de la Ord. 170-MDA) Inspector Municipal Infractor, Representante, Dependiente o persona capaz Nombres y Apellidos: ....................................................................................... .......................................................................................................................... Código de Identificación ___________________ FIRMA: ............................................................. Nombres y Apellidos: ....................................................................................... .......................................................................................................................... NO Documento de Identidad ___________________ FIRMA: ............................................................. CONSTANCIA DE NOTIFICACIÓN En el distrito de Ate, siendo las .................. del día ...............de ...................................... del ..... .............. el Inspector Municipal de la Sub Gerencia de Fiscalización Municipal, se hizo presente en ........................................................................................................... ............................................................................................................................... .......... con el objetivo de dejar constancia el incumplimiento de las disposiciones administrativas de competencia municipal, por lo qu e se procedió a emitir la presente Notificación Preventiva. Al respecto el infractor y/o encargado del establecimiento se negó a Recibir................... – Firmar .......... ........... Identificarse ................... Con conocimiento de tal situación se elaboró la presente acta de Notificación. Para dar fe del levantamiento del acta por la negativa de recepción y/o firma de la notificación efectuada, se deja constancia la firma de dos testigos (02) testigos. Nombres y Apellidos del testigo 1: ..................................................................... ............................................................................................................................ NO Documento de Identidad _____________________ FIRMA: ............................................................ Nombres y Apellidos del testigo 2: ..................................................................... ............................................................................................................................ NO Documento de Identidad _____________________ FIRMA: ............................................................