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El Peruano Lima, sábado 8 de agosto de 2009 400578 FORMATO Nº 5 INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE AMBIENTAL1 O DESASTRE2 1. DE LA EMPRESA MINERA: Nombre de la persona jurídica: RUC: Actividad Locación: Domicilio Legal: 2. DE LA EMERGENCIA: Factores climáticos Otros factores Sismos Epidemias/ intoxicaciones masivas Inundaciones Explosiones Fluviales, pluviales, terrestres y/o marítimos Incursiones terroristas/ atentados/ sabotajes Incendios Situaciones de conmoción civil/ motines Derrame de relaves o efl uentes Derrames de sustancias peligrosas Fuga de gases tóxicos Otros: .................................................. ............................................................. 3. DE LAS CAUSAS: Inestabilidad de la presa o pilas Bordes libres de depósitos de relaves Erosiones en los taludes Colapso de depósitos de relaves Derrame en la conducción Defi ciencia del sistema de drenaje Otros: ................................................ ........................................................... 4.- DE LOS ACCIDENTADOS O FALLECIDOS3 APELLIDOS Y NOMBRES ACCIDENTE GRAVE MÚLTIPLE ACCIDENTE FATAL OCUPACIÓN EDAD 4.- DE LA DESCRIPCIÓN: Fecha: Hora: Cantidad (m3, TM): Lugar: Extensión del área involucrada (m2): ¿Cómo se detectó? Descripción del accidente ambiental o desastre SI NO(*) ¿Se pudo evitar el Accidente Ambiental o Desastre? ¿Pudo ser detectado antes? ¿Se comunicaron con Defensa Civil, bomberos u otros afi nes? ¿Tiene póliza de seguros? Tipo de Póliza: Cía. de Seguros: (*) Explicar Características generales de la(s) áreas(s) afectadas y su entorno ¿Se afectó cuerpos de águas, bofedales, reserva natural, fl ora, fauna, restos arqueológicos, etc? indicar el tipo. Cuantifi cación aproximada de daños a la propiedad de terceras personas (US$): Medidas de contingencia ¿se aplicó el plan de contingencia? descripción. Medidas correctivas a futuro: Del responsable de área ambiental o PSHM Firma Del representante legal: Firma Nombre y Apellidos: DNI o CE: Registro Profesional: Nombre y Apellidos: DNI o CE: 1 Accidente (de naturaleza ambiental) Todo suceso eventual e inesperado que causa daños al ambiente. Eventualmente, puede también ocasionar lesiones gra- ves a las personas o a la propiedad. 2 Desastre.- Suceso de tal severidad y magnitud que resulta en muerte de perso- nas, daños graves a la propiedad y/ o al medio ambiente. El informe se remite al OSINERGMIN dentro de los diez días calendario de ocurrido el accidente ambiental o desastre. 3 Incluir trabajadores y/ o terceros: De existir accidente fatal de trabajadores se deberá presentar adicionalmente el Formato Nº 1 - Aviso de accidente fatal y Formato Nº 4 - Informe de Investigación de accidente fatal. Asimismo, de existir accidente grave múltiple de trabajadores se deberá presentar adicionalmente el formato Nº 2 - Aviso de accidente grave múltiple. 381486-1 PROYECTO