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El Peruano 400577 5. Nombre del (los) accidentado3 (s) o fallecido (s) si los hubiere: Firma del reporte: Del Representante Legal: Firma:__________________________ Nombres y Apellidos ................................................... .................................................................................... DNI o CE: .................................................................. 1 Accidente (de naturaleza ambiental) Todo suceso eventual e inesperado que causa daños al ambiente. Eventualmente, puede también ocasionar lesiones gra- ves a las personas o a la propiedad. 2 Desastre.- Suceso de tal severidad y magnitud que resulta en muerte de perso- nas, daños graves a la propiedad y/ o al medio ambiente. 3 Incluir trabajadores y terceros: De existir accidente fatal de trabajadores se deberá presentar adicionalmente el Formato Nº 1 - Aviso de accidente fatal y Formato Nº 4 - Informe de Investigación de accidente fatal. Asimismo, de existir accidente grave múltiple de trabajadores se deberá presentar adicionalmente el Formato Nº 2 - Aviso de accidente grave múltiple. NOTAS: 1. El aviso deberá presentarse dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente ambiental o desastre vía correo electrónico, fax (2643669) o mesa de par- tes. 2. Posteriormente, luego de realizada la investigación se deberá remitir a OSINERGMIN el informe de investigación del accidente ambiental o desas- tre dentro de los diez días calendario de ocurrido el suceso. FORMATO Nº 4 INFORME DE INVESTIGACIÓN DEL ACCIDENTE FATAL TITULAR DE ACTIVIDAD MINERA: FECHA DE INSPECCIÓN: I.- IDENTIFICACIÓN 1.- EMPRESA MINERA Razón Social .......................................................................................... Concesión ......................................... Unidad Minera ............................ Paraje. ................ Distrito ................ Provincia ............... Dpto. ............ Minado: Subterráneo ......... Superfi cial ........ Cantera ......... Otros ....... Código Ubigeo del INEI:.......................................................................... 2.- EMPRESA CONTRATISTA MINERA OTRA CONTRATISTA1 Razón Social ......................................................................................... Domicilio Legal ...................................................................................... 3.- DATOS DEL (LOS) ACCIDENTADO(S) Nombres y Apellidos : Lugar y fecha de nacimiento : Edad : Estado Civil : Institución : Ocupación : Salario : Tipo de póliza y Compañía de seguros: Tiempo de servicio en la Empresa: Experiencia En Superfi cie ................... En Mina ........................ Acumulada ............................................................................................ Lugar del accidente: Fecha y hora del accidente: II.- DESCRIPCIÓN DE LA OCURRENCIA DEL ACCIDENTE ................................................................................................................ ................................................................................................................ III.- CAUSAS a) FALLA O FALTA DE PLAN DE GESTIÓN b) CAUSAS BÁSICAS. 1. Factores personales. 2. Factores de trabajo. c) CAUSAS INMEDIATAS. 1. Actos subestandares 2. Condiciones subestandares IV.- CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTES2 APELLIDOS Y NOMBRES TIPO LESIÓN ANATÓMICA ORIGEN PREVISIBLE V.- INFRACCIONES Descripción de infracciones cometidas Nº DESCRIPCIÓN BASE LEGAL 1 2 3 VI.- CONCLUSIONES (Incluir: si el accidente es o no de trabajo) VII.- RECOMENDACIONES (Enumerar las medidas correctivas con Plazo de Ejecución que se tomarán para evitar ocurrencias similares) 1.- 2.- 3.- 4.- .............................................. ............................................ Representante Legal Jefe del PSHM ANEXOS: Acta de inspección del accidente fatal, Copia del acta de la reunión extraordinaria del Comité de Seguridad, Informe del Jefe del Programa de Seguridad, Declaración de los Jefes de Seguridad y otros funcionarios de la empresa, del Sindicato y testigos, involucrados en el accidente, Fotografías, Ficha médica ocupacional (Anexo Nº 7 C del Reglamento de Seguridad e Higiene Minera, aprobado por D.S Nº 046-2001-PCM), Acta de protocolo de autopsia, Certifi cado de la partida de defunción, Copia del acta de levantamiento del cadáver (si fuera el caso), Croquis del accidente fatal, antes y después de la ocurrencia, según formato en A-4, Copia del contrato suscrito con empresa contratista no inscrita en el Registro de Empresas Contratistas Mineras. 1 De no estar inscrita en el Registro de Empresas Contratistas Mineras (Decreto Supremo Nº 005-2008-EM) se debe adjuntar copia del contrato con la empresa contratista. 2 Según la clasifi cación de accidentes en minería descrita en el Anexo Nº 8 del Re- glamento de Seguridad e Higiene Minera, aprobado por el D.S Nº 046-2001-EM. El informe se remite al OSINERGMIN dentro de los diez días calendario de ocu- rrido el accidente fatal. Lima, sábado 8 de agosto de 2009 PROYECTO