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El Peruano Lima, sábado 8 de agosto de 2009 400576 10. CIRCUNSTANCIAS: Del Representante Legal: Firma:__________________________ Nombres y Apellidos ................................................... .................................................................................... DNI o CE: .................................................................. 1 Clasifi cación detallada en el inciso a) del Anexo Nº 8 del Reglamento de Seguri- dad e Higiene Minera, aprobada por D.S. Nº 046-2001-EM. 2 Clasifi cación detallada en el inciso c) del Anexo Nº 8 del Reglamento de Seguri- dad e Higiene Minera, aprobada por D.S. Nº 046-2001-EM. NOTAS: 1. El aviso deberá presentarse dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente fatal vía correo electrónico, fax (2643669) o mesa de partes. 2. Posteriormente, luego de realizada la investigación se deberá remitir a OSINERGMIN el informe de investigación del accidente fatal dentro de los diez días calendario de ocurrido el suceso. FORMATO Nº 2 AVISO DE ACCIDENTE GRAVE MÚLTIPLE SEÑOR GERENTE DE FISCALIZACIÓN MINERA TITULAR: ............................................................................................... Unidad Minera y/o Concesión: ............................., comunico a usted el accidente grave múltiple: I.- IDENTIFICACIÓN 1.- EMPRESA MINERA Razón Social: ........................................................................................ Paraje .......... Distrito ............. Provincia .............. Dpto.......................... Minado: Subterráneo...... Superfi cial ......... Cantera ........... Otros ........ Código de Ubigeo INEI .......................................................................... 2.- EMPRESA CONTRATISTA MINERA1: Razón Social ......................................................................................... Domicilio Legal ...................................................................................... 3.- DATOS DE LOS ACCIDENTADOS: APELLIDOS Y NOMBRES INSTRUCCIÓN OCUPACIÓN EDAD TIEMPO DE SERVICIOS Lugar del accidente:...................................................... Fecha y hora del accidente:................................................. II.- CIRCUNSTANCIAS: ............................................................................................................... ............................................................................................................... ............................................................................................................... III.- CLASIFICACIÓN DE ACCIDENTES2: APELLIDOS Y NOMBRES TIPO LESIÓN ANATÓMICA ORIGEN PREVISIBLE Del Representante Legal: Firma:__________________________ Nombres y Apellidos ................................................... .................................................................................... DNI o CE: .................................................................. 1 Indicar en caso existan trabajadores accidentados que sean personal de la em- presa contratista minera u otra contratista. 2 Según la clasifi cación de accidentes en minería descrita en el Anexo Nº 8 del Re- glamento de Seguridad e Higiene Minera, aprobado por el D.S Nº 046-2001-EM. NOTA: El aviso deberá presentarse dentro de las 24 horas de ocurrido el accidente grave múltiple vía correo electrónico, fax (2643669) o mesa de partes. FORMATO Nº 3 AVISO DE ACCIDENTE AMBIENTAL O DESASTRE SEÑOR GERENTE DE FISCALIZACIÓN MINERA TITULAR ...................................................................................... Unidad Minera y/o Concesión: ..........................................................., comunico a usted el accidente ambiental1 o desastre2 que a continuación se detalla: 1. Tipo de emergencia: Factores climáticos Otros factores Sismos Epidemias/ intoxicaciones masivas Inundaciones Explosiones Fluviales, pluviales, terrestres y/o marítimos Incursiones terroristas/ atentados/ sabotajes Incendios Situaciones de conmoción civil/ motines Derrame de relaves o efl uentes Derrames de sustancias peligrosas Fuga de gases tóxicos Otros: ................................................. ............................................................ 2. Causas: Inestabilidad de la presa o pilas Bordes libres de depósitos de relaves Erosiones en los taludes Colapso de depósitos de relaves Derrame en la conducción Defi ciencia del sistema de drenaje Otros: ................................................ .......................................................... 3. Del Accidente Ambiental o desastre 3.1 Descripción: 3.2 Volumen del derrame (relaves, efl uente, emisión no controlada): 3.3 Extensión del área afectada (m2): 3.4 Características generales del área afectada y su entorno (indicar si afectó cuerpos de agua, bofedales, reservas naturales, áreas urbanas, otras): 4. Medidas de contingencia: PROYECTO