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El Peruano Lima, viernes 4 de diciembre de 2009 407313 Formato 04: Nómina de supervisores directos asignados a la actividad eléctrica (*) Nombre y Apellido DNI Educación Años de experiencia en la actividad eléctrica Nº horas de capacitación en temas de supervisión (*) Hacer cuadros separados para el personal propio y para cada contratista Formato 02: Resumen del Avance Trimestral del PASST Entidad: Ítem Contenido del PASST (Artículo 12º) Actividades Programadas (1) Indicar Unidades o Centros donde Ejecutaron la Actividad (Ejm.: Unidades de Negocio, Centros de Producción, Zonales, etc.) TRIMESTRE (2) (Indicar Cantidades) Cumplimiento Trimestral (%) Avance Anual (%) Observaciones (3) Mes 1 Mes 2 Mes 3 Totales Prog. Ejec. Prog. Ejec. Prog. Ejec. Prog. Ejec. a) Actividades de control del programa de seguridad de la Entidad. A B … b) Medidas preventivas para mitigar los riesgos determinados como no tolerables. A B … c) Plan mensual de inspecciones y observaciones planeadas sobre seguridad. A B … d) Programa de entrenamiento de brigadas de emergencias y de simulacros de situaciones consideradas en el plan de contingencias. A B … e) Plan de capacitación en materia de seguridad para los trabajadores. A B … f) Otras actividades importantes A B … Fecha: Responsable o Coordinador de Seguridad: Notas: (1) Describir todas las actividades programadas para el respectivo trimestre. Deberá incluir actividades reprogramadas de trimestres anteriores. (2) Indicar el trimestre y los meses que correspondan. (3) De ser el caso, deberá indicar observaciones importantes como por ejemplo si ha sido reprogramada deberá precisar fecha de ejecución. Formato 05: ACTA DE INSPECCIÓN Nº: Entidad:………………………………… Proceso:……………………………….. Nº Norma incumplida Descripción del Incumplimiento identifi cado Fecha de detección 1 2 3 4 5 6 7 Nota: En caso que la entidad supervisada no fi rme la presente Acta, deberá dejar registrada dicha negativa. Representante de la entidad: Por OSINERGMIN: FECHA: Nombre y Apellidos - Cargo Nombre y Apellidos – Supervisor 430710-1 PROYECTO