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El Peruano Sábado 15 de junio de 2013 497173 SOLICITUDDEACCESO ALAINFORMACIÓNPÚBLICA (TUOdelaLeyNº27806,LeydeTransparencia yAccesoalaInformaciónPública,aprobadopor DecretoSupremoNº043Ͳ2003ͲPCM) Nro.SOLICITUD I.FUNCIONARIORESPONSABLEDEENTREGARLAINFORMACIÓN II.DATOSDELSOLICITANTE NOMBRES APELLIDOPATERNO APELLIDOMATERNO TIPODEDOCUMENTODEIDENTIDAD D.N.I.[]R.U.C.[]C.E[] DOCUMENTODEIDENTIDAD DOMICILIO(Av,Jr,Calle,Psj) NUMERO(DPTO,INT,MZ,LT) DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO CORREOELECTRÓNICO TELÉFONOFIJO TELÉFONOMOVIL III.INFORMACIÓNSOLICITADA(DescripcióndeInformaciónSolicitada) IV.DEPENDENCIADELACUALSEREQUIERELAINFORMACIÓN [ ] MIDIS [ ] OTROS V.FORMADEENTREGADELAINFORMACIÓN [] COPIASIMPLE [] EͲMAIL [] CD [ ] COPIAUSB [] OTRO VI.OBSERVACIONDEDETALLE FIRMA DNI FECHA 950948-3