Norma Legal Oficial del día 13 de septiembre del año 2014 (13/09/2014)

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TEXTO DE LA PÁGINA 76

532454
MUNICIPALIDAD DE SAN MORDAZA GERENCIA DE AUTORIZACIONES Y CONTROL MORDAZA SUBGERENCIA DE ACCESO AL MORDAZA

El Peruano Sabado 13 de setiembre de 2014

F-002-SAM-GACU/MSI

DATOS DEL ESTABLECIMIENTO: I. LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO Nº II. GIRO AUTORIZADO
(Indicar conforme a la licencia de funcionamiento)

AUTORIZACION DEL PROPIETARIO: El que suscribe, en representacion propia o en representacion de la Junta de Propietarios, autoriza la ubicacion del elemento de publicidad exterior materia de la presente solicitud, conforme a las caracteristicas MORDAZA indicadas, sometiendome a las penalidades que la normatividad establezca en caso de falsedad. Nombres y apellidos MORDAZA y MORDAZA

DNI o CE

Telefono

Fecha

Firma y sello en senal de conformidad

COMPROMISO DE RESPONSABILIDAD SOLIDARIA: El profesional que suscribe, asume total responsabilidad por los danos que pudieran derivarse de la ubicacion y explotacion del elemento de publicidad exterior materia de la presente solicitud, el mismo que se ajusta a la documentacion tecnica adjunta y que cumple con las normas tecnicas correspondientes. Nombres y apellidos MORDAZA y MORDAZA Especialidad Nº Colegiatura Telefono

Firma y sello en senal de conformidad Fecha:

Firma y sello en senal de conformidad Fecha:

Firma y sello en senal de conformidad Fecha:

Autorizo a
(Nombres y Apellidos MORDAZA y materno)

, identificado con

, y telefono
(DNI o CE / RUC)

, para tramitar el presente procedimiento administrativo.

Nombre completo y firma (persona natural) Denominacion o razon social, nombre completo, firma y sello del representante legal (persona juridica)