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27 NORMAS LEGALES Lunes 8 de mayo de 2017 El Peruano / Anexo III FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA Yo, ___________________________________________________identi fi cado con D.N.I. / CE Nº_________________________ y, con domicilio actual en: ________________________________________________, para los fi nes de pensión de: Cesantía Sobrevivientes - Orfandad Sobrevivientes - Viudez Sobrevivientes - Ascendencia Declaro bajo juramento ante la O fi cina de Normalización Previsional - ONP, lo siguiente: 1. Marcar con una “x” para todas las prestaciones: Sí NoPercibo otra pensión por el D.L. Nº 20530 o ejerzo actividad remunerada bajo cualquier modalidad en el Sector Público. De marcar “Sí”, deberá indicar lo siguiente: • Entidad donde percibe el otro ingreso: ………….…………………………………………………• Tipo de prestación: − Cesantía/Remuneración - Administrativo ( ) − Cesantía/Remuneración - Docente ( ) − Sobrevivientes - Viudez ( ) − Sobrevivientes - Orfandad ( ) − Sobrevivientes - Ascendencia ( ) 2. Marcar con una “x”, según corresponda: Pensión de Sobrevivientes - Viudez (Pensionista / No Pensionista): Sí No Tengo conocimiento de la existencia de hijos con derecho a pensión. Pensión de Sobrevivientes - Orfandad (Pensionista / No Pensionista): Sí No Tengo conocimiento de la existencia de otros hijos con derecho a pensión (menores de edad o que estudian o inválidos) o viuda. Pensión de Sobrevivientes - Ascendencia (Pensionista / No Pensionista): Sí No Tengo conocimiento de la existencia de otros hijos y viuda con derecho a pensión. Pensión de Sobrevivientes - Viudez Varón (Pensionista / No Pensionista): Sí NoMe encuentro incapacitado para subsistir por mí mismo, carezco de rentas o ingresos superiores al monto de la pensión y no estoy amparado por algún sistema de seguridad social. Pensión de Sobreviviente - Ascendencia (Pensionista / No Pensionista): Sí NoDependía económicamente del causante a su fallecimiento y carezco de rentas afectas e ingresos superiores al monto de la pensión. En caso de resultar falsa la información que proporciono, me someto a las responsabilidades administrativas, civiles y/o penale s, según lo dispuesto por los artículos 411º, 427º y 438º del Código Penal, en concordancia con el artículo IV 1.7 del Título Preliminar del Texto Ún ico Ordenado - TUO de la Ley del Procedimiento Administrativo General - Ley 27444. Asimismo, me comprometo a informar oportunamente a la ONP alguna modi fi cación de los requisitos que originaron el reconocimiento de mi pensión. Fecha………/………./……… ________________________________ Firma y DNI/CE del titular de la pensión 1517415-1