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233 NORMAS LEGALES Viernes 28 de diciembre de 2018 El Peruano / ANEXO N° 4 FICHA DE DATOS BÁSICOS DEL REPRESENTANTE LEGAL CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA C.P………………………. MUNCIPALIDAD PROVINCIAL DEL CALLAO GERENCIA GENERAL DE PROTECCIÓN DEL MEDIO AMBIENTE DATOS BÁSICOS DEL REPRESENTANTE LEGAL a. Nombre completo_________________________________ _______________________________________________ b. DNI______________________________ ________________________________ _____________________________ c. Dirección_________________________________________ ______________________________________________ d. Teléfono ________________________________________ _______________________________________________ e. Sexo____________________________ ________________________________ ______________________________ f. Estado Civil___________________ __________________________________ _______________________________ g. Fecha de Nacimiento ____ ______________________________________ ___________________________________ h. Lugar de nacimiento______ ______________________________________ __________________________________ i. Edad____________________________ ________________________________ ______________________________ j. Nivel de estudios___________________ ________________________________ ______________________________ k. Asociación que representa________ __________________________________ _______________________________ l. Cargo: _________________________ ________________________________ _______________________________ Declaro que todos los datos consignados en la presente ficha son re ales teniendo la presente en calidad de DD.JJ. de conformidad con el artículo 42 de la ley del P.A.G.- Ley 27444. Huella Firma