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232 NORMAS LEGALES Viernes 28 de diciembre de 2018 / El Peruano ANEXO N° 3 FICHA DE DATOS BÁSICOS DE RECICLADOR ES CON CARÁCTER DE DECLARACIÓN JURADA C.P………………………. MUNCIPALIDAD PROVINCIAL DEL CALLAO GERENCIA GENERAL DE PROTECCIÓN DEL MEDIO AMBIENTE PROGRAMA DE FORMALIZACIÓN DE RECICLADORES FICHA DE DATOS BÁSICOS DE RECICLADORES a. Nombre completo_________________________________ _______________________________________________ DNI_______________Dirección______ ________________________________ _______________________________ ________________________________________________ ______________________________________________ Teléfono _________________Sexo_____ _______ Estado civil_____________ _______________________________ b. Declarado bajo juramento que solo pertenezco a una sola asociación de recicladores, cual es______________________________ ______________________________ _____________________________ Cargo: _________________________ ________________________________ _______________________________ c. Lugar de nacimiento ________________________________________ ______________________________________ Años viviendo en el Call ao_____________________________________ ____________________________________ d. Edad___________ Niv el de estudios_______________ __________________________________________________ N° años laborando en la activida d de segregación___________________ ___________________________________ e. Tipo de residuos que recolecta____ __________________________________ ________________________________ ________________________________________________ ______________________________________________ f. Zona de trabajo___________________ ________________________________ _______________________________ ________________________________________________ ________________________ ______________________ Distrito__________________________ ________________________________ _______________________________ Horario de trabajo________________ __________________________________ ______________________________ g. Local de venta___________________ ________________________________ ________________________________ Dirección_________________________ ________________________________ ______________________________ h. Equipamiento e implementos utilizados_______________________________________________________________ ________________________________________________ ______________________________________________ ________________________________________________ ______________________________________________ i. Familia, ¿Cuántos integrantes?_____________________________________________________________________ Número de miembros que se dedican a la segregació n___________________________ ________________________ j. Ingresos por día (S/.)_ ______________________ k. Enfermedades registradas el último año_______________________________ ________________________________ ________________________________________________ ______________________________________________ l. ¿En qué lugar recibió tratamiento?__________________ _________________________________________________ ________________________________________________ ______________________________________________ Declaro que todos los datos consignados en la presente ficha son reales teniendo la presente en cali dad de DD.JJ. de conformidad con el artículo 42 de la ley del P.A.G.- Ley 27444. Huella Firma AD RPRPRRRPRPRRPRPRPRRRPRPRPRPRPRRRRRPRPPPPPPPRPRRRRRRRRPPPPRPPPRPPRRRRRRRRPPPRPPPRPPPPPRRRRPPPPPPRPPRPPPPPPPRRRRRRRRPPPPPPRRRRRRRRRRPPPPPRRRRRRRRRPRPRRRRRRRRRRRROOOOOOOOVOVIOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOVVOOOOOOOOOOOVOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOOON