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68 NORMAS LEGALES Miércoles 29 de julio de 2020 / El Peruano ANEXO 1 FORMATO DE DECLARACIÓN JURADA PARA SOLICITAR EL DESARROLLO DE GIROS AFINES O COMPLEMENTARIOS A LA LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO Versión:01 N° de expediente: Fecha de recepción: (Ley Nº 28976.- Ley Marco de Licencia de Funcionamiento y Modificatorias) SEÑOR ALCALDE DE LA MUNICIPALIDAD DISTRITAL DE SANTA ANITA Yo, ________________________________________ identificado(a) con DNI/CE Nº ______________________, con domicilio fiscal en ________________________________________ y domicilio legal en ________________________________________, debidamente representado por ________________________________________, identificado(a) ________, en representación social del comercial o establecimiento ______________________________, con correo electrónico; _______________________________________________ con teléfono __________________, solicito que en virtud a lo establecido en la Ordenanza N° 287/MDSA, se me conceda el giro afines o complementario para desarrollar la actividad de: ___________________________________________________ _____________________________________________________________________________________. Para lo cual declaro bajo juramento que los datos que proporciono en este documento son verdaderos, que procedo de buena fe y que conozco las normas legales que regulan el otorgamiento del desarrollo de los giros a fines o complementarios a la Licencia de Funcionamiento. Asimismo, conforme lo dispuesto por el Art. 20º de la Ley Nº 27444 - Ley de Procedimiento Administrativo General, autorizo al Municipio de Santa Anita notificarme las observaciones derivadas en el transcurso del trámite de mi expediente, al correo electrónico señalado en la Declaración Jurada presentada en la fecha; comprometiéndome a la revisión diaria del mismo, para tal efecto. I. UBICACIÓN DEL LOCAL ……………… ....................................................................... .............................................................................. ................................................. . II. CONDICIÓN DEL LOCAL: PROPIO / ALQUILADO / CEDIDO (Marcar con una x) ÁREA OCUPADA M2 ……………… ÁREA MENOR A OCUPAR M2. ……………… ............ III. LICENCIA DE FUNCIONAMIENTO N° ……………. DE FECHA DE EMISIÓN ………….. LICENCIA TIPO DE RIESGO: BAJO O MEDIO (Marcar con una x) IV. CERTIFICADO DE DEFENSA CIVIL N° …………………. FECHA DE EMISIÓN ………………….. FECHA DE VENCIMIENTO………………………..