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Lima, jueves 9 de julio de 1998 Pág. 161975 DISTRIBUCION GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO SOLICITUD DE ACOGIMIENTO A FACILIDADES DE PAG O FENOMENO DE “EL NIÑO” - ONP ORMA TONP DE RUC / SECUENCIALSUC.PLANILLAIDENT. TIPONÚMERO DE SOLICITUD(US0 IPSS) N* OBRA ’suc 6022CUENTA CORRIENTE o2 CORRELATIVO DEL EMPLEADO R RAZON SOCIAL 0 APELLIDOS Y N RUBRO I. DOMICILIO DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO \ DIRECCION OTRAS REFERENCIAS RUBRO II. DEUDA POR LA QUE SE SOLICITA APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO IMONTO DE LA DEUDA A APLAZAR YIO PENSIONES (OL. 19990) FRACCIONAR 121 1 1 1 1 I 1 1 1 1 RUBRO III, PLAZO SOLICITADO NUMERO DE MESES DE APLAZAMIENTO (Máximo 6 meses) NUMERO DE CUOTAS A FRACCIONAR (Máximo 60 meses). En el caso de aplazamiento con fraccionamiento ver instrucciones. RUBRO IV. GARANTIA OFRECIDAMaroue con un aspa('X') en los recuadros segun la garantia ofrecida (Ver Instrucciones) SIN GARANTIA CARTA FIANZ A /TIPO DE GARANTIA!125jI OFRECIDA HIPOTECA i(Deber4 adjuntar documento sustentatorio)p-j---] PRENDA CON ENTREGA JURIDICA (Deberá adjuntar documento sustentatorio) RUBRO V. DOCUMENTACION A ADJUNTAR Consignar el número total de folios correspondiente a la documentación que se adjunta de acuerdo a las instrucciones DECLARO BAJO JURAMENTO HABER SUFRIDO GRAVE PERDIDA, DESTRUCCION 0 DETERIORO DE MIS BIENES 0 DE MIS ACTIVOS FIJOS Y/O REALIZABLES Y QUE TODO LO DEMAS DECLARADO EXPRESA LA VERDAD . DATOS DEL DEUDOR 0 DEL REPRESENTANTE LEGAL