Norma Legal Oficial del día 09 de julio del año 1998 (09/07/1998)

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TEXTO DE LA PÁGINA 41

MORDAZA, jueves 9 de MORDAZA de 1998

Pag. 161965
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SOLICITUD DE ACOGIMIENTO A FACILIDADES DE PAGO FENOMENO DE "EL NINO" - IPSS
C U E N T A C O R R I E N T E o2 DEL EMPLEADOR
N' DE RUC I SECUENCIAL SUC. MORDAZA PLANILLA IDENT. Ng OBRA NUMERO DE SOLICITUD(US0 IPSS) CORRELATIVO

%OWIAT~

6017

suc

RAZON SOCIAL 0 A P E L L

1

RUBRO 1. DOMICILIO

OTRAS REFERENCIAS ,

l

28

TELEFONO

1

29

FAX

RUBRO II. DEUDA POR LA QUE SE SOLICITA APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTO
Marcar con un aspa(`X') una o

CONSIGNAR LOS IMPORTES SIN CENTIMOS

m u d e las siguientes casillas y consigne los montos en los recuadros de la d e r e c h a

A. 0 A P O R T A C I O N E S

S A L U D (D.L. N° 22462 y/o Ley N° 26790) A C C I D E N T E S D E T R A B A J O (D L N° 18846)

100

1

1

101 102

I l LIQUIDACIONES P O R n PRESTACIONES ASISTENCIALES I

1 I

1

l

TOTAL A

103

/ 1

I 1

1

l

B.

(

MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES

TOTAL B

1

Consignar la suma de las casillas nro 103 y lO4 de esto formato MONTO TOTAL A CONSIDERAR PARA EL OTORGAMIENTO DE GARANTIAS 105 / i/ l

1
/ j
1
B. M U L T A S P O R I N F R A C C I O N E S F O R M A L E S
N U M E R O D E M E S E S D E A P L A Z A M I E N T O (Maximo 6 meses).

RUBRO III. PLAZO SOLICITADO
A. APORTACIONES Y LIQUIDACIONES POR PRESTAC. ASIST.
N U M E R O D E M E S E S D E A P L A Z A M I E N T O (Maximo 6 meses). p--f-J

NUMERO DE CUOTAS A F R A C C I O N A R (Maximo 60 meses). En el caso de aplazamiento con fraccionamiento ver instrucciones.

(Mdximo 60 meses). N U M E R O D E C U O T A S A FRACCIONAR En el caso de aplazamiento con fraccionamiento ver instrucciones.

RUBRO IV. GARANTIA OFRECIDA
(Ver Instrucciones) SIN GARANTIA CARTA FIANZA HIPOTECA (Debera adjuntar documento sustentario) P R E N D A C O N E N T R E G A JURIDICA (Debera adjuntar documento sustentatorio)

Marque con un aspa(`X') en loe recuadros seflun

la

garantia ofrecida

j] !,,,]

MORDAZA DE GARANTIA OFRECIDA

/

RUBRO V. DOCUMENTACION A ADJUNTAR
Consignar el numero total de folios correspondiente a la documentacion que se adjunta de acuerdo a las Instrucciones

\ DECLARO BAJO JURAMENTO HABER SUFRIDO GRAVE PERDIDA, DESTRUCCION 0 DETERIORO DE MIS BIENES 0 DE MIS ACTIVOS FIJOS Y/O REALIZABLES Y QUE TODO LO DEMAS DECLARADO EXPRESA LA VERDAD. /
DATOS DEL DEUDOR 0 DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES
.

.

N' DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

50

I

FIRMA .

FECHA Y SELLO IPSS