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Lima, jueves 9 de julio de 1998 Pág. 161965 f oDISTRIBUCl6N GRATUITA - VER INSTRUCCIONES AL DORSO v!!!?SOLICITUD DE ACOGIMIENT O A FACILIDADES DE PAGO mmti FENOMENO DE “EL NIÑO” - IPSS %OWIAT~N’ DE RUC I SECUENCIALSUC.PLANILLAIDENT. TIPONUMERO DE SOLICITUD(US0 IPSS) Ng OBRA - suc 6017CUENTA CORRIENTE o2 CORRELATIVO DEL EMPLEADOR RAZON SOCIAL 0 APEL L 1 RUBRO 1. DOMICILIO l 1 OTRA S REFERENCIAS , 28 TELEFONO 29 FAX RUBRO II. DEUDA POR LA QUE SE SOLICITA APLAZAMIENTO Y/O FRACCIONAMIENTOCONSIGNAR LOS IMPORTES SIN CENTIMOS Marcar con un aspa(‘X’) una o mu de las siguientes casillas y consigne los montos en los recuadros de la derecha A. 0 APORTACIONE S SALUD (D.L. N° 22462 y/o Ley N° 26790)100 1 1 ACCIDENTES DE TRABAJO (D L N° 18846) 101 I1 1 l LIQUIDACIONES PO Rn PRESTACIONES ASISTENCIALES102 II lTOTAL A1 103/I 1 1 l B. ( MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES TOTAL B1 Consignar la suma de las casillas nro 103 y lO4 de esto formato MONTO TOTAL A CONSIDERAR PARA E L 105 / OTORGAMIENTO DE GARANTIA S/i l RUBRO III. PLAZO SOLICITADO 1 A. APORTACIONES Y LIQUIDACIONES POR PRESTAC. ASIST. NUMERO DE MESES DE APLAZAMIENTO (Máximo 6 meses). p--f-J NUMERO DE CUOTAS A FRACCIONA R (Máximo 60 meses). En el caso de aplazamiento con fraccionamiento ver instrucciones.B. MULTAS POR INFRACCIONES FORMALE S NUMERO DE MESES DE APLAZAMIENTO (Máximo 6 meses). NUMERO DE CUOTAS A FRACCIONAR (Mdximo 60 meses). En el caso de aplazamiento con fraccionamiento ver instrucciones.1 / j RUBRO IV. GARANTIA OFRECIDA (Ver Instrucciones) TIPO DE GARANTI A OFRECID ASIN GARANTIA CART A FIANZ A HIPOTECA (Deberá adjuntar documento sustentario)Marque con un aspa(‘X’) en loe recuadros seflun la garantia ofrecidaj] !,,,] / PRENDA CON ENTREGA JURIDICA (Deberá adjuntar documento sustentatorio) RUBRO V. DOCUMENTACION A ADJUNTAR Consigna r el número total de folios correspondiente a la documentación que se adjunta de acuerdo a las Instrucciones /\ DECLARO BAJO JURAMENTO HABER SUFRIDO GRAVE PERDIDA, DESTRUCCION 0 DETERIORO DE MIS BIENES 0 DE MIS ACTIVOS FIJOS Y/O REALIZABLES Y QUE TODO LO DEMAS DECLARADO EXPRESA LA VERDAD.. DATOS DEL DEUDOR 0 DEL REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES N’ DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD50 I . FIRMA .FECHA Y SELLO IPSS