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D-TA - vFK.tNSTRUCl nWS0 - PRFSENTN TKHAS NI F-S ANEXO IV - DETALLE DE PAGOS PARCIALES: LIQUIDACIONES PO RNUMtRO Ut SOLICITU D. FORMATO 6017 (USO IPSS) PRESTACIONES ASISTENCIALES Y MULTAS- IPS S oJFORMAT0No DE RUC / SECUENCIALsuc TIPO CUENTA CORRIENTE DEL EMPLEADOR 02602 1 1 RAZON SOCIAL 0 APELLIDOS Y NOMBRE SPIANILLAIDENT N”OElRAsuc CORRElATIVO I 04 NÚMERO DE ANEXO 07 de 08 DETALLE DE LOS PAGOS 3. 4. LIQUIDACIONES PO RPRESTACIONES ASIST. MULTAS1. 2.- N” 0 N”DE RESOLUCION D E - - ORDEN DE PAGO 0 N” DE E 0 5 6. 7. 8. 9. s PAGO PARCIAL PAGO PARCIAL NRO FECH A DE PAGO ACTA D E LIQUIDACION 0 T E A UBANCOPAGO PARCIALACTUALIZADO N° DE EXPEDIENT EPAGO PARCIAL ACTUALIZADO (Alinear a la derecha, sin (Alinear a la derecha, DIA MES AÑO COACTIVO D A0cons iderar céntimos) sin considerar cénhmos)---_~-. -- _ _..--- _ _ 1 I-L-L1 1 1 1 1 l ! 1 I I 1 1 1 I 1 l 1 1 1 l 2 l IL-LI 1 11 1 I 1 I 1 I I I I 1 1 1 1 A-u- :::;_Il,l’ 3 4 5 -Ll --1-l I ___________________________ 1 1 I I I l l I 1 I 1 1 1 1 1 I 1 1ll 1 l I Il ll. I lI I 1 l 1 I 1 I 1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1ll! 6 I I1 l I I 1 I I 1 1 1 I 1 1 1 1 I 1 1 1 1 7 1 1 I 1 -- I 1 I I I 1 1 I 1 1 1 1 I 1 II-1 8 I l l 1 1 -------- - 1 1 I I I 1 I 1 1 l I 1 1 I 1 I I -L 9 1 I 1d-l III 1 ll ! ll 1 1 I 1 1 1 l I 1 10 LLlL- ------- I 1 1 I I -L-L-l-l.- .-- 11-1.-L-l- 1-i-L 11 ..l.-l-l 1 ______| . ..- - ll ll ll 1 i 1. 1 I 1 1 1 1 IL-L 12 -l- 1 Ll-1 -.- 1 I I I 1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I I13 ll ll 1 Il IL I I 1 1 I 1 I l | SUBTOTAL 220j SUBTOTAL 222 J PAGOS DE LIQUID.DATOS DEL EMPLEADOR 0REPRESENTANTE LEGAL PRESTAC. ASISTENC. I I 1 1 I 1 1 1 1PAGOS MULTA S 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ______________________ ____________ _______ _____ ___ _______ APELLIDOS Y NOMBRE S FIRM A FECH A Y SELLO IPSSMONTO TOTAL PAGO S PARCIALES Llena r unicamenteSI se trata del último anexo delasolic itud Traslada r este mont o a la casilla Traslada r este mont o a la casiIla 214 del Formato 6020 218 de l Formato 6020223 J 111111111 MONTO TOTAL PAGO S PARCIALES Llena r últimonicamen te SI se Irala del último anex o de la sok~tud