Norma Legal Oficial del día 09 de julio del año 1998 (09/07/1998)
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TEXTO DE LA PÁGINA 49
D-TA - vFK.tNSTRUCl nWS0 - PRFSENTN TKHAS NI F-S NUMtRO Ut S O L I C I T U D FORMATO 6017 (USO IPSS) .
ANEXO IV - DETALLE DE PAGOS PARCIALES: LIQUIDACIONES POR PRESTACIONES ASISTENCIALES Y MULTAS- IPSS suc CORRElATIVO
I 04
oJFORMAT0
No DE RUC / SECUENCIAL
PIANILLA
RAZON SOCIAL 0 APELLIDOS Y N O M B R E S 07
08
6021
NUMERO DE ANEXO de
CUENTA CORRIENTE DEL EMPLEADOR
02
suc MORDAZA
IDENT N"OElRA
1
DETALLE DE LOS PAGOS
4.
1. E s T BANCO PAGO PARCIAL
_ (Alinear a la derecha, sin considerar centimos)
A
2. 0 E U A PAGO PARCIAL
_
LIQUIDACIONES POR PRESTACIONES ASIST. 8. 5 6.
3. DE RESOLUCION DE N" 0 N" ORDEN DE PAGO 0 N" D E 7. PAGO PARCIAL ACTUALIZADO
MULTAS
NRO
F E C H A DE PAGO D 0
---_~-. - - _ _..---
9. PAGO PARCIAL ACTUALIZADO
(Alinear a la derecha, sin considerar cenhmos)
DIA
MES
ANO
A C T A D E LIQUIDACION 0 N° D E E X P E D I E N T E COACTIVO
1
1
I-L-L
1
1 1 I 1 l 1 1 1 l I I 1 1 1 1 A-u-
2
l IL-LI 1
1 1 1 l ! 1 I I 1 1 1 1 I 1 I 1 I I
--1-l I :::;_Il,l' 3 4 5 -Ll 1 I l 6 I _________ _________ _________ --------I 1 I I I 1 1 I 1 1 1 I I I 1 I 1 1 III 1 ll ! ll - -----___ | . . - ___ -.SUBTOTAL PAGOS DE LIQUID. PRESTAC. ASISTENC. 220 j
ll 1 l I Il ll. 11IIIllI1I11111I11 I I 1 I I 1 1 1 I
I I 1 l 1 I ll! I l 1 1 I 1 1 1 1 1 1 1 1 11 1 1 I 1 1 1 1 I 1 1 1 1
7
1
1
I
8
l
l
9
I 1
I
1 1 1d-l
1 1 1 I 1 II-1 l I 1 1 I 1 I I -L 1 1 I 1 1 1 l I 1
10 LLlL1 ..l.-l-l 1 1
1
2 -l- 1 Ll-1
13
1
1
1
I
I
I11II -L-L-l-l.-. - ll ll ll 1 i 1. 1 I I II 1 1 1 1 ll ll 1 Il IL I I 1 1 I 1 1 1 1
SUBTOTAL PAGOS
MULTAS
1 1 I 1 1 I I
222
1-1.-L-l1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 I 1
J
1-i-L IL-L 1 1 1 I l |
1 1 1 1 1 1 1 1 1
223
DATOS DEL EMPLEADOR 0 REPRESENTANTE LEGAL
J 111111111 MONTO TOTAL PAGOS PARCIALES MONTO TOTAL PAGOS PARCIALES
Llenar unicamente SI se trata del ultimo anexo d e la solicitud Trasladar este monto a la MORDAZA 214 del F o r m a t o 6 0 2 0 Llenar ultimonicamente SI se Irala del ultimo a n e x o de la sok~tud Trasladar este monto a la casiIla 218 del F o r m a t o 6 0 2 0
_____________ _______ ____ _ _______ ____ _ _ _ _ _
_ _ _ _ __ _ _ _ _ __ __ _ FIRMA
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA Y SELLO IPSS