Norma Legal Oficial del día 09 de julio del año 1998 (09/07/1998)


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TEXTO DE LA PÁGINA 47

DISTRIBUCION GRATUITA - VFR 30 - P R E S E N T A R S I N NI E N M E N D A D U R A S

f

a

ANEXO III - DEUDAS DE LIQUIDACIONES POR PRESTACIONES ASISTENCIALES Y MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES - IPSS
N' DE RUC / SECUENCIAL

NRO. D E S O L I C I T U D FORMATO6017 (USO IPSS) suc CORRELATIVO
* 04 IDENT N' OBRA

suc
MORDAZA PLANILLA

gFORMATO
02 1 I

CUENTA CORRIENTE DEL EMPLEADOR ,
07 1 1 I I I

,

RAZON SOCIAL 0 APELLIDOS Y NOMBRES de 08

602 0
A N E X O NRO.

DETALLE DE LA DEUDA
4

1.

2. N° DE RESOLUCION 0 N° DE AVISO DE E S T A ANO A 1 1 D 0 u D (NUEVOS SOLES) (NUEVOS SOLES) : 5. MONTO DE LA DEUDA 7. MONTO DE LA DEUDA MULTAS

NRO.

3. FECHA DE EMISION 6. DEUDA ACTUALIZADA (NUEVOS SOLES) . (Alinear a la derecha, sin considerar centimos)

LIQUIDACIONES POR PRESTACIONES ASISTENCIALES

-

COBRANZA 0 N° DE EXPEDIENTE COACTIVO (en caso do deuda autoliquidada, no llenar esta casilla) 1

-

DIA

MES

6. DEUDA ACTUALIZADA (NUEVOS SOLES) (Alinear a la derecha, sin considerar centimos)

1

I

1

I

2

3

I I I I 1 l I I l I
1 I I I I I I I I I I l

1

I

1 I 1 1

1

I

1 I I I I I 1 I 1 I I I ---------------1 1 1 I 1 I ---------------- 1

I 1 1 I 1

I

i

I
I I 1 1 I l 1 1 I III 1 I I -L-L-LL-L 1 1 I 1
PRESTAC. ASIST.

L-L
I I I

1 I I I 1 I 1 l l I l l l I

I

I

I
I I 1

1 I i 1 I 1

1 I I I 1 I I 1 I I 1 I

I I 1 I I I f I I

I I I I 1 1 I 1 1

1 l I I I I I 1 I

I 1 I 1 1 1 I 1 I

I I 1 I I I I I 1

I 1 I 1 I I I I 1

I I 1 1 I I l I 1 .-l-l-L-.LiLI

10

1

I

11 ----

Ll-- l---l .-1--,-y
1 I I

----- ------ -------------------------------- 1 ----I I I

_ _ _ _ .--- --- - L ----------------' ---------------1 I I I
SUBTOTAL MULTAS SUBTOTAL DEL ANEXO

12

I

1

1

I

Il 111111111 I I I I I I I I I
TOTAL ANEXO PAGOS PARCIALES MULTAS

DATOS DEL EMPLEADOR 0 REPRESENTANTE LEGAL

l I 1 l I 1 I I I 1 I 1 I 1 I I

50 I
TOTAL ANEXO PARCIALES LIQUIDACIONES ,,< ,

I 1 1 I I I 1 I I

1 I I I I I I I I I
SALDO A APLAZAR Y/O FRACCIONAR
Llenar Ufvamcnte si se Irala del ultimo anexo de IP soiicitud

I

1

I

I

1
SALDO A APLAZAR Y/O FRACCIONAR

I
Llrfur Unicamenta si se trata del ultimo anexo de la solicitud

l

APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA Y SELLO IPSS

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