Norma Legal Oficial del día 09 de julio del año 1998 (09/07/1998)
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TEXTO DE LA PÁGINA 47
DISTRIBUCION GRATUITA - VFR 30 - P R E S E N T A R S I N NI E N M E N D A D U R A S
f
a
ANEXO III - DEUDAS DE LIQUIDACIONES POR PRESTACIONES ASISTENCIALES Y MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES - IPSS
N' DE RUC / SECUENCIAL
NRO. D E S O L I C I T U D FORMATO6017 (USO IPSS) suc CORRELATIVO
* 04 IDENT N' OBRA
suc
MORDAZA PLANILLA
gFORMATO
02 1 I
CUENTA CORRIENTE DEL EMPLEADOR ,
07 1 1 I I I
,
RAZON SOCIAL 0 APELLIDOS Y NOMBRES de 08
602 0
A N E X O NRO.
DETALLE DE LA DEUDA
4
1.
2. N° DE RESOLUCION 0 N° DE AVISO DE E S T A ANO A 1 1 D 0 u D (NUEVOS SOLES) (NUEVOS SOLES) : 5. MONTO DE LA DEUDA 7. MONTO DE LA DEUDA MULTAS
NRO.
3. FECHA DE EMISION 6. DEUDA ACTUALIZADA (NUEVOS SOLES) . (Alinear a la derecha, sin considerar centimos)
LIQUIDACIONES POR PRESTACIONES ASISTENCIALES
-
COBRANZA 0 N° DE EXPEDIENTE COACTIVO (en caso do deuda autoliquidada, no llenar esta casilla) 1
-
DIA
MES
6. DEUDA ACTUALIZADA (NUEVOS SOLES) (Alinear a la derecha, sin considerar centimos)
1
I
1
I
2
3
I I I I 1 l I I l I
1 I I I I I I I I I I l
1
I
1 I 1 1
1
I
1 I I I I I 1 I 1 I I I ---------------1 1 1 I 1 I ---------------- 1
I 1 1 I 1
I
i
I
I I 1 1 I l 1 1 I III 1 I I -L-L-LL-L 1 1 I 1
PRESTAC. ASIST.
L-L
I I I
1 I I I 1 I 1 l l I l l l I
I
I
I
I I 1
1 I i 1 I 1
1 I I I 1 I I 1 I I 1 I
I I 1 I I I f I I
I I I I 1 1 I 1 1
1 l I I I I I 1 I
I 1 I 1 1 1 I 1 I
I I 1 I I I I I 1
I 1 I 1 I I I I 1
I I 1 1 I I l I 1 .-l-l-L-.LiLI
10
1
I
11 ----
Ll-- l---l .-1--,-y
1 I I
----- ------ -------------------------------- 1 ----I I I
_ _ _ _ .--- --- - L ----------------' ---------------1 I I I
SUBTOTAL MULTAS SUBTOTAL DEL ANEXO
12
I
1
1
I
Il 111111111 I I I I I I I I I
TOTAL ANEXO PAGOS PARCIALES MULTAS
DATOS DEL EMPLEADOR 0 REPRESENTANTE LEGAL
l I 1 l I 1 I I I 1 I 1 I 1 I I
50 I
TOTAL ANEXO PARCIALES LIQUIDACIONES ,,< ,
I 1 1 I I I 1 I I
1 I I I I I I I I I
SALDO A APLAZAR Y/O FRACCIONAR
Llenar Ufvamcnte si se Irala del ultimo anexo de IP soiicitud
I
1
I
I
1
SALDO A APLAZAR Y/O FRACCIONAR
I
Llrfur Unicamenta si se trata del ultimo anexo de la solicitud
l
APELLIDOS Y NOMBRES
FECHA Y SELLO IPSS
FIRMA