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DISTRIBUCION GRATU ITA VFR 30 - PRESENTAR SIN NI ENMENDADURAS- f aANEXO III - DEUDAS DE LIQUIDACIONES POR PRESTACIONES ASISTENCIALESNRO. DE SOLICITUD FORMATO- 6017 (USO IPSS) Y MULTAS POR INFRACCIONES FORMALES - IPSSsuc CORRELAT IVO gFORMATON’ DE RUC / SECUENCIALsuc* 04 PLANILLAIDENT TIPO N’ OBRA , 602 0CUENTA CORRIENTE DEL EMPLEADOR 02 1 I 1 1 I I IANEXO NRO. RAZON SOCIAL 0 APELLIDOS Y NOMBRES, 07 de 08 1. NRO. 12.4- 3.LIQUIDACIONES POR PRESTACIONES ASISTENCIALES N° DE RESOLUCION 0 N° DE AVISO DEEMULTAS COBRANZ A0N° DEEXPEDIENTEFECHA DE S:5. 6. 7. 6. COACTIVOEMISION T MONTO DE LA DEUDA DEUDA ACTUALIZADA MONTO DE LA DEUDA DEUDA ACTUALIZADA (en caso do deuda autoliquidada, no llenar -A u (NUEVOS SOLES) . (NUEVOS SOLES) DIA MES AÑO DD (NUEVOS SOLES) (Alinear a la derecha, (NUEVOS SOLES) (Alinear a la derecha,esta casilla)0 Asin considerar céntimos) sin considerar céntimos) I 1 1 1 1 1 I I I I I I I1 1 1 I I 1 I I I I 2 I I I I 1 1 I 1 I I I 1 II I I I I l 1 I 1 I 3l I I l I ---------------- 1 I1 1 I 1 I I I 1 I 1 1 I 1 I l 1 1 1 I 1 I I I1 1 I I I I 1 I 1 1 1 I I I I ---------------- 1 1 ll 1 I 1 I 1 I I I I i I I I I L-L I l l l I I I I 1 I 1 I I I I I I I I 1 f I I I I I l I 1 I i I I 1 1 I l 1 1I I I I 1 1 1 I I I 1 I 1 I III 1 I II 1 I I 1 I I 1 1 1 1 I I I 1 -L-L-LL-L 1 1 II .-l-l-L-.LiLI Ll-- l---l .-1--,-y ------------------- ------------ -------------------------------- 1 ___ _.------------ ’ L --------------------------------- - - I 1 1 I I 1 I II 1 I I I 1 I Il 10 11 ---- 12DETALLE DE LA DEUDA DATOS DEL EMPLEADOR 0 REPRESENTANTE LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA FECHA Y SELLO IPSS50 ISUBTOTAL PRESTAC. ASIST.l I 1 l I 1 I IMULTAS 111111111 SUBTOTAL DEL I 1 I 1 I 1 I IANEXOI I I I I I I I I TOTAL ANEXO TOTAL ANEXO PAGOS PARCIALES I 1 1 I I I 1 I IPARCIALES MULTAS 1 I I I I I I I I LIQUIDACIONES ,,< , SALDO A APLAZAR Y/O FRACCIONAR Llenar Ufvamcnte si se Irala del último anexo de IP soiicitudI I 1 I I 1 I l SALDO A APLAZAR Y/O FRACCIONAR Llrfur Unicamenta si se trata del último anexo de la solicitud