Norma Legal Oficial del día 09 de julio del año 1998 (09/07/1998)


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TEXTO DE LA PÁGINA 43

/

I

TUITAO S I s N S E - VN R U C T S C I F R

A l m - PRFSFNTA m NRO . D E S O L I C I T U D F O R M A T O 6 0 1 7 (US OIPSS) suc CORRELATIVO
IDENT N' OBRA ' 04

R m T&&? & N I FmURAS

A N E X O I - DEUDAS POR APORTACIONES - IPSS
N' DE RUC / SECUENCIAL PLANILLA

ye
02
suc MORDAZA

gFORMATO

, 6018 I 1
ANEXO NRO.
07

CUENTA CORRIENT

DE L E M P L E A D O R

RAZON de 08

SOCIAL 0 APELLIDOS Y NOMBRES

1 I I I

1

DETALLE DE LA DEUDA
5. I

1

SALUD I 8. MONTO DE LA DEUDA (NUEVOS SOLES) ACCIDENTES DE TRABAJO

NRO DJT 1 AN

2. N° DE RESOLUCION 0 N° DE ORDEN DE PAGO 0 N° DE ACTA DE LIQUIDACION 0 N° DE EXPEDIENTE COACTIVO le n caso de deuda autoliquidada . no llenar

APORTACION MONTO DE LA DEUDA (NUEVOS SOLES)

6.

esta

casilla) .

1 DI A 1

MES

E s T A D 0

D E u D A

7. DEUDA ACTUALIZADA; (NUEVOS SOLES) (Alinear a la derecha, sin considerar centimos)

9. DEUDA ACTUALIZADA (NUEVOS SOLES) (Alinear a la derecha, sin considerar centimos)

1

1 1 1 I I I I 1 I
I I 1 I 1 I I 1 1 I

l 1

1 I

I I

I l

1 1

I I

I I

I l

2

3

5

6

SUBTOTAL

D T SDL AO E

EMPLEADOROREPRESENTANT

LEGAL E

I
SUBTOTALDEL

I I 1 I

I

1

I 1

1 1

I I

I 1

1 1

SUBTOTAL ACC. DE TRABAJO SUBTOTALDEL ANEXO TOTAL ANEXO PAGOS PARCIALES

1

I

I l I I (207 1 1 I Il

l I l 1

1 1 I I

I 1 I I

I I l

I I I

I l 1 ll.

l

SALDO A APLAZAR Y/O FRACCIONAR
FECHA Y SELLO IPSS Llenar thcamenl esi se Irala del tiltimo anex ode la solicitud

SALDO A APLAZAR Y/O FRACCIONAR
Llenar UnltXmenl O si se Iral a del ullho anexo de la solicif ud

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