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/ ITUITA - VFR INSTRUCCIONESsS Al m - PRFSFNTA R m T&&? & NI FmURAS yem NRO . DE SOLICITUD FORMATO - ANEXO I - DEUDAS POR APORTACIONES - IPSS6017 (US O IPSS) suc CORRELATIVO gFORMATO’ 04 N’ DE RUC / SECUENCIALsucPLANILLAIDENT TIPO N’ OBRA , 6018CUENTA CORRIENT E DEL EMPLEADOR 02 I 1 1 1 I I IANEXO NRO. RAZO N SOCIAL 0 APELLIDOS Y NOMBRES 07 de 08 DETALLE DE LA DEUDA 1 NRO 1 2 3 5 62. N° DE RESOLUCION 0 N° DE ORDEN DE PAGO 0 N° DE ACTA DE LIQUIDACION 0 N° DE EXPEDIENTE COACTIVOAPORTACION len caso de deuda autoliquidada. no llenar esta casilla) . 1 DIA 1 MES 1 AÑE D s E T u A D D A 05. ISALUDI ACCIDENTES DE TRABAJO DJT6. MONTO DE LA DEUDA (NUEVOS SOLES)7. DEUDA ACTUALIZADA; (NUEVOS SOLES) (Alinear a la derecha, sin considerar céntimos) 1 1 1 I I I I 1 I I I 1 I 1 I I 1 18. MONTO DE LA DEUDA (NUEVOS SOLES)9. DEUDA ACTUALIZADA (NUEVOS SOLES) (Alinear a la derecha, sin considerar céntimos) l 1 I I 1 I I I I 1 I I l 1 I I l DATOS DEL EMPLEADOROREPRESENTANT E LEGAL APELLIDOS Y NOMBRES FIRMA FECHA Y SELLO IPSSSUBTOTAL III1I 1II1 SUBTOTALDEL lI1I1 1I11 SALDO A APLAZAR Y/OISALDO A APLAZAR Y/O FRACCIONAR FRACCIONAR Llenar thcamenl e si se Irala del tiltim o anex o de la solicitudLlenar ÚnltXmenl O si se Irala del úllho anexo de la solicif udSUBTOTAL ACC. DE TRABAJO1 II l 1 I I I I SUBTOTALDEL ANEXOl I 1 1 I I l TOTAL ANEXO PAGOS PARCIALES I I 1 l I I l I 1 (207 1 Il 1 I I ll.