Norma Legal Oficial del día 09 de julio del año 1998 (09/07/1998)
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TEXTO DE LA PÁGINA 43
/
I
TUITAO S I s N S E - VN R U C T S C I F R
A l m - PRFSFNTA m NRO . D E S O L I C I T U D F O R M A T O 6 0 1 7 (US OIPSS) suc CORRELATIVO
IDENT N' OBRA ' 04
R m T&&? & N I FmURAS
A N E X O I - DEUDAS POR APORTACIONES - IPSS
N' DE RUC / SECUENCIAL PLANILLA
ye
02
suc MORDAZA
gFORMATO
, 6018 I 1
ANEXO NRO.
07
CUENTA CORRIENT
DE L E M P L E A D O R
RAZON de 08
SOCIAL 0 APELLIDOS Y NOMBRES
1 I I I
1
DETALLE DE LA DEUDA
5. I
1
SALUD I 8. MONTO DE LA DEUDA (NUEVOS SOLES) ACCIDENTES DE TRABAJO
NRO DJT 1 AN
2. N° DE RESOLUCION 0 N° DE ORDEN DE PAGO 0 N° DE ACTA DE LIQUIDACION 0 N° DE EXPEDIENTE COACTIVO le n caso de deuda autoliquidada . no llenar
APORTACION MONTO DE LA DEUDA (NUEVOS SOLES)
6.
esta
casilla) .
1 DI A 1
MES
E s T A D 0
D E u D A
7. DEUDA ACTUALIZADA; (NUEVOS SOLES) (Alinear a la derecha, sin considerar centimos)
9. DEUDA ACTUALIZADA (NUEVOS SOLES) (Alinear a la derecha, sin considerar centimos)
1
1 1 1 I I I I 1 I
I I 1 I 1 I I 1 1 I
l 1
1 I
I I
I l
1 1
I I
I I
I l
2
3
5
6
SUBTOTAL
D T SDL AO E
EMPLEADOROREPRESENTANT
LEGAL E
I
SUBTOTALDEL
I I 1 I
I
1
I 1
1 1
I I
I 1
1 1
SUBTOTAL ACC. DE TRABAJO SUBTOTALDEL ANEXO TOTAL ANEXO PAGOS PARCIALES
1
I
I l I I (207 1 1 I Il
l I l 1
1 1 I I
I 1 I I
I I l
I I I
I l 1 ll.
l
SALDO A APLAZAR Y/O FRACCIONAR
FECHA Y SELLO IPSS Llenar thcamenl esi se Irala del tiltimo anex ode la solicitud
SALDO A APLAZAR Y/O FRACCIONAR
Llenar UnltXmenl O si se Iral a del ullho anexo de la solicif ud
APELLIDOS Y NOMBRES
FIRMA