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Pág. 159778 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 13 de mayo de 1998 CLAUSULAS GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACION AL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - SALUD PRIMERA : GENERALIDADES El Instituto Peruano de Seguridad Social es una Institución Pública Descentralizada, que tiene como finalidad desarrollar acciones de seguridad social orientadas a la prevención, promoción, desarrollo personal y colectivo, mediante el otorgamiento de prestaciones de salud, con domicilio en Domingo Cueto 120. Jesús María, Lima, y cuyo funcionamiento se encuentra regulado mediante la Ley Nº24786 y demás normas conexas. Mediante la Ley Nº 26790, Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud, se crea el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, en sustitución del Seguro de Accidentes de Traba- jo y Enfermedades Profesionales. El Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo otor- ga cobertura por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales a los trabajadores empleados y obreros que tienen la calidad de afiliados regulares del Seguro Social de Salud y que laboran en un centro de trabajo o que se encuentran regularmente expuestos a las actividades de alto riesgo descritas en el Anexo 5 del Decreto Supremo Nº 09-97-SA, modificado por el Decreto Supremo Nº 03-98-SA. Forma parte integrante del presente contrato la Ficha de Afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (Formato 1025) SEGUNDA : DEFINICIONES Para efectos del presente contrato, deberá entenderse por: a) TASA: El porcentaje que se debe aplicar para el cálculo de los aportes al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo y que se encuentra indicado en el Formato 1025. b) SINIESTRALIDAD : Valorización de siniestros derivados de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales comparados con el pago de la prima anual efectuada por la ENTIDAD EMPLEADORA. TERCERA: COBERTURA DEL SEGURO EL IPSS brindará las prestaciones establecidas en las Normas Técnicas del Seguro Com- plementario de Trabajo de Riesgo a través de su red de hospitales, clínicas y postas médicas, de acuerdo a la asignación que efectúe. La cobertura a otorgar es integral, com- prende tanto las atenciones de la Capa Simple como la Capa Compleja. La cobertura rige para LOS ASEGURADOS a partir del día de inicio de la vigencia del contrato. De acuerdo a la complejidad de la atención de salud requerida EL IPSS podrá, aplicando el Régimen de Referencias y Contrareferencias, ordenar el traslado del paciente de un centro asistencial a otro. Para las situaciones de emergencia, EL ASEGURADO afiliado podrá acceder a cualquier centro asistencial de EL IPSS, independientemente a la asignación fijada para atenciones regulares en un centro asistencial. CUARTA: EXCLUSIONES Se encuentran excluidas de la cobertura del Seguro Complementario de Trabajo de Ries- go las siguientes contingencias: a) Lesiones voluntariamente autoinflingidas o derivadas de tentativa de autoeliminación; b) Accidente de trabajo o enfermedad profesional de los trabajadores asegurables que no hubieren sido declarados por LA ENTIDAD EMPLEADORA; cuyas lesiones se mantendrán amparadas por el Seguro Social de Salud a cargo de EL IPSS, de acuerdo con el Art. 88º del Decreto Supremo 009-97-SA. c) Procedimientos o terapias que no contribuyen a la recuperación o rehabilitación del paciente de naturaleza cosmética, estética o suntuaria; cirugías electivas (no recuperativas ni rehabilitadoras) cirugía plástica, odontología de estética, tratamien- to de periodoncia y ortodoncia; curas de reposo y del sueño, lentes de contacto. Sin embargo, serán cubiertos los tratamientos de cirugía plástica reconstructiva o reparativa exigibles como consecuencia de un accidente de trabajo o una enferme- dad profesional (recuperativas y rehabilitadoras). QUINTA: APORTES El aporte se autoliquidará aplicando al monto total de remuneraciones afectas percepti- bles en dinero de LOS ASEGURADOS, la tasa detallada en la cláusula de definiciones. El pago de aportes parciales no da derecho a la cobertura del presente seguro. LA ENTIDAD EMPLEADORA se compromete a pagar el aporte respectivo a EL IPSS en el mismo plazo en que deben pagar las entidades empleadoras los aportes del Seguro Social de Salud, considerando el criterio de remuneraciones devengadas. SEXTA: MODIFICACION DE APORTES EL IPSS podrá descontar o incrementar anualmente un porcentaje a la tasa que aplique LA ENTIDAD EMPLEADORA según el número de trabajadores que tenga. Asimismo podrá descontar o incrementar dicha tasa por modificación de medidas de higiene y segu- ridad, la cual se aplicará a partir de la aprobación y entrada en vigencia de las normas de higiene y seguridad industrial. EL IPSS se reserva el derecho de evaluar en el momento que estime conveniente el nivel de cumplimiento de LA ENTIDAD EMPLEADORA de las normas de higiene y seguridad industrial, para lo cual esta última se obliga a brindar las facilidades necesarias para tal efecto. En ningún caso la tasa resultante, una vez aplicados los créditos detallados líneas arriba, será inferior al 0.5% mensual. SEPTIMA: SINIESTRALIDAD La tasa a la que se ha hecho referencia en la cláusula anterior podrá experimentar varia- ciones anuales en función a la siniestralidad, definida en la cláusula segunda, que presen- te LA ENTIDAD EMPLEADORA a partir del segundo año de vigencia del presente contra- to. Esta variación dará lugar a que el presente contrato se modifique. OCTAVA: MORA EL IPSS queda facultado para aplicar a partir del día siguiente del vencimiento del plazo para el pago de las aportaciones, los recargos establecidos en la Resolución Nº 054-GCR- IPSS-97 o norma que la sustituya, sin necesidad de la previa constitución en mora. NOVENA: DEBERES DEL ASEGURADO Y DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Son deberes de EL ASEGURADO y de LA ENTIDAD EMPLEADORA los señalados ex- presamente en las Normas Técnicas del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo y en el presente contrato. DECIMA: OBLIGACION DE INFORMAR DE LA ENTIDAD EMPLEADORA LA ENTIDAD EMPLEADORA se compromete a informar a EL IPSS de manera fehacien- te a través de los formatos que para tal efecto señale y en las oficinas correspondientes, lo siguiente: a) Los ingresos de nuevos asegurados al Seguro Complementario de Trabajo de Ries- go en el plazo establecido para el Seguro Social de Salud. b) Las variaciones en la relación laboral tales como ceses de sus trabajadores, licen- cias, vacaciones, suspensiones de contratos de trabajo, modificación de remunera- ciones, modificación de la actividad de riesgo y las demás ocurrencias que incidan en el monto del aporte, en el plazo establecido para el Seguro Social de Salud. c) La ocurrencia de un accidente de trabajo o el diagnóstico de una enfermedad profe- sional dentro de los cinco días hábiles siguientes a dicho suceso. Para tal efecto se deberá adjuntar a la comunicación la siguiente documentación: •Certificado del médico que prestó los primeros auxilios al trabajador, consignan- do: día y hora de la atención recibida, clase de lesión, tratamiento iniciado, cau- sas del accidente, consecuencias posibles o probables. •En el caso de fallecimiento de EL ASEGURADO deberá presentar además: copia simple de la Libreta Electoral de EL ASEGURADO, dosaje etílico y/o estudio químico toxicológico.•Opcionalmente, parte de accidente policial y/o parte prescrito por la entidad del sector pertinente. Los documentos mencionados y cualesquiera otros certificados y pruebas que el IPSS considere necesarios deberán ser suministrados por cuenta de LA ENTIDAD EMPLEADORA. Si LA ENTIDAD EMPLEADORA obstaculizara o no permitiera el libre acceso a los médicos u otros funcionarios autorizados por el IPSS, al lugar donde se encuentra la información sobre el siniestro o incumpliera alguna de las obligaciones y formalidades contenidas en el presente literal; el IPSS otorgará la prestación a EL ASEGURADO sin perjuicio de repetir contra LA ENTIDAD EMPLEADORA por el valor de las prestaciones otorgadas. DECIMA PRIMERA: DELEGACION DE FACULTADES DE RECAUDACION, FIS- CALIZACION Y COBRANZA COACTIVA LA ENTIDAD EMPLEADORA declara conocer que las labores de recaudación son reali- zadas por EL IPSS, así como que éste puede delegar tales funciones, en forma total o parcial en entidades públicas o privadas. El mismo criterio se debe considerar en la fisca- lización y cobranza coactiva de las aportaciones correspondientes al Seguro Complemen- tario de Trabajo de Riesgo, así como para cobrar las demás acreencias derivadas de la aplicación del Artículo 88° del Decreto Supremo Nº 009-97-SA y demás normas comple- mentarias. En el caso que se detecte que existen trabajadores que son ASEGURADOS obligatorios y no fueron inscritos como tales, EL IPSS los inscribirá de oficio, sin perjuicio de repetir contra LA ENTIDAD EMPLEADORA por las prestaciones otorgadas antes de la inscripción. DECIMA SEGUNDA: EVALUACION MEDICA EL IPSS , durante la vigencia del presente contrato podrá ordenar que se practiquen exá- menes médicos, cuantas veces así lo considere conveniente, a los trabajadores de LA ENTIDAD EMPLEADORA sujetos al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, de- biendo LA ENTIDAD EMPLEADORA y EL ASEGURADO brindar las facilidades necesa- rias para tal efecto. DECIMA TERCERA: SUBROGACION En los casos en que exista(n) tercero(s) responsable(s) del daño ocasionado a LOS ASE- GURADOS, EL IPSS podrá sustituir en forma automática a la ENTIDAD EMPLEADORA en los reclamos que efectúe a los terceros del valor de las prestaciones otorgadas. DECIMA CUARTA: SUSPENSION DE COBERTURA EL IPSS suspenderá la cobertura de salud por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo, sin necesidad de aviso previo, por mora en el pago de un aporte mensual en su oportunidad, así como cuando no se cumpla con ejecutar medidas de protección o preven- ción en el plazo establecido por EL IPSS. En ambos casos EL IPSS continuará obligado a otorgar las prestaciones de salud, sin perjuicio de su derecho de repetir contra LA ENTI- DAD EMPLEADORA por el costo del tratamiento, de conformidad con el Artículo 88° del Decreto Supremo Nº 09-97-SA. Asimismo LA ENTIDAD EMPLEADORA se encuentra obligada al pago de las aportaciones correspondientes. DECIMA QUINTA: REHABILITACION DE LA COBERTURA EL IPSS procederá a rehabilitar la cobertura materia del presente contrato de seguro cuando: a) LA ENTIDAD EMPLEADORA cumpla con regularizar el pago del (de los) aporte(s) impago(s) señalado(s) en la cláusula anterior. En ningún caso la cobertura podrá ser rehabilitada con pagos efectuados con posterioridad a la ocurrencia de la contingen- cia. b) LA ENTIDAD EMPLEADORA comunique el cumplimiento de las medidas de protec- ción o prevención respectivas, sin perjuicio de que EL IPSS verifique posteriormente y en caso de incumplimiento pueda repetir por el costo del tratamiento, de conformi- dad con el Artículo 88° del Decreto Supremo Nº 09-97-SA. DECIMA SEXTA: PERDIDA DE LA COBERTURA DEL ASEGURADO EL IPSS quedará relevado de toda responsabilidad y EL ASEGURADO perderá todo dere- cho que emana de este contrato si LA ENTIDAD EMPLEADORA o terceras personas que obran por cuenta de ésta y/o EL ASEGURADO presentaran información no real o apoyada en declaraciones falsas para obtener beneficios del seguro otorgado por el presente contrato. En este caso EL IPSS continuará obligado a otorgar las prestaciones de salud, sin perjuicio de su derecho de repetir contra LA ENTIDAD EMPLEADORA por el costo del tratamiento, de conformidad con el Artículo 88° del Decreto Supremo Nº 09-97-SA. DECIMA SEPTIMA: RESOLUCION El presente contrato podrá resolverse por LA ENTIDAD EMPLEADORA: a) Cuando no se encuentre de acuerdo con el reajuste de las tasas o con las medidas de protección o prevención exigidas por EL IPSS. b) Sin que medie causal, previo aviso escrito no menor a 90 días calendario. DECIMA OCTAVA: TERMINACION DEL CONTRATO El presente contrato se extingue si LA ENTIDAD EMPLEADORA modifica o cesa en la actividad de alto riesgo, lo que deberá comunicar en forma inmediata a EL IPSS, o si se da alguno de los casos de resolución. La terminación del presente contrato no implicará por parte de EL IPSS la interrupción de tratamientos en curso ni de algún otro modo afectar los derechos devengados a favor de LOS ASEGURADOS durante la vigencia del contrato, sin perjuicio de su derecho de repetir contra LA ENTIDAD EMPLEADORA por el costo del tratamiento, de conformidad con el Artículo 88° del Decreto Supremo Nº 09-97-SA. DECIMA NOVENA: PENALIDADES Las penalidades que se aplicarán por el incumplimiento de obligaciones de LA ENTIDAD EMPLEADORA serán las establecidas en el Reglamento de Multas de EL IPSS en lo que corresponda VIGESIMA: NORMATIVIDAD SUPLETORIA En todo lo no previsto en el presente contrato, son aplicables al mismo las disposiciones contenidas en la Ley Nº 26790, el Decreto Supremo Nº 009-97-SA, el Decreto Supremo Nº 003-98-SA y demás normas conexas, complementarias, ampliatorias y sustitutorias. VIGESIMA PRIMERA: VIGENCIA DEL CONTRATO El contrato de afiliación al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo entrará en vigen- cia a partir del día siguiente a la suscripción del Formato 1025 y tendrá una duración indefinida, pudiendo ser resuelto únicamente por las causales contempladas en el presen- te contrato y en las normas legales sobre la materia. VIGESIMA SEGUNDA: SOMETIMIENTO A ARBITRAJE La suscripción del presente contrato implica el sometimiento de las partes CONTRATAN- TES, así como de LOS ASEGURADOS a las reglas de conciliación y arbitraje a que se refieren los Artículos 90° y 91° del Decreto Supremo Nº 09-97-SA y la Segunda Disposi- ción Complementaria del Decreto Supremo Nº 06-97-SA, conforme a la cual se resolve- rán en forma definitiva las controversias en la que se encuentren involucrados intereses de LOS ASEGURADOS, EL IPSS y LAS ENTIDADES EMPLEADORAS.5104