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Pág. 159775 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 13 de mayo de 1998 RUBRO I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA USUARIA DE SERVICIOS DE TERCEROS DECLARO QUE LA INFORMACION PRESENTADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERDADERA, SUJETANDOME A LA VERIFICACION POSTERIOR DE LA MISMA Y A LAS CORRECCIONES, SANCIONES Y/O PENALIDADES A QUE HUBIERE LUGAR. DECLARO, ADEMAS, CONOCER Y ACEPTAR LAS CLAUSULAS GENERALES DEL CONTRATO DE AFILIACION AL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO QUE SE DETALLAN EN EL ANVERSO DE LA PRESENTE FICHA CORRESPONDIENTE AL USUARIO. FECHA Y SELLO DE RECEPCION FIRMA Y SELLO DE LA ENTIDAD EMPLEADORA O DEL REPRESENTANTE LEGAL IPSS05 CODIGO DEL EMPLEADOR RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES 16INSCRIPCION MODIFICACION BAJANUMERO DE ORDEN 04FOLIO (USO IPSS)FICHA DE AFILIACION AL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO - SALUD (DECLARACION JURADA) FORMATO 102501 CODIGO DEL EMPLEADOR02Nº DE RUC / SECUENCIAL SUC. TIPOIDENT. Nº OBRAPLANILLADISTRIBUCION GRATUITA - LLENAR SIN TACHADURAS NI ENMENDADURAS - VER INSTRUCCIONES AL DORSO RAZON SOCIAL O APELLIDOS Y NOMBRES RUBRO III. VARIABLES PARA DETERMINAR LA TASA DE APORTACION DEL SCTR - SALUD 08 09 TASA BASE SCTR12 TASA SCTR NUMERO DE TRABAJADORES SCTR BONUS MALUS NIVEL DE HIGIENE Y SEGURIDAD10 RUBRO IV. MOTIVO DE BAJA ( MARCAR CON ASPA "X" )11RUBRO II. ACTIVIDAD ECONOMICA DE ALTO RIESGO DENOMINACION DE LA ACTIVIDAD ECONOMICA DE ALTO RIESGOCOD. CIIU REV. 306 0703 RESOLUCION SIN QUE MEDIE CAUSAL RESOLUCION POR DESACUERDO CON LOS REAJUSTES DE LA TASA SCTR O CON LAS MEDIDAS DE PROTECCION O PREVENCION EXIGIDAS POR EL IPSS CAMBIO O CESE DE ACTIVIDAD ECONOMICA DE ALTO RIESGO13 14 15