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Pág. 159776 NORMAS LEGALES Lima, miércoles 13 de mayo de 1998 LLENAR CON LETRAS MAYUSCULAS NO LLENAR LAS CASILLAS SOMBREADAS FORMATO 1025 FICHA DE AFILIACION AL SEGURO COMPLEMENTARIO DE TRABAJO DE RIESGO – SALUD Formato a ser utilizado por la entidad empleadora ( principal o sucursal o desdoble de planilla u obra de construcción civil que desarrolle la actividad de alto riesgo) para contratar la cobertura que otorga el IPSS a través del Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo (SCTR). Casilla 02 Consigne el código de la Entidad Empleadora. Si la Entidad Empleadora es persona jurídica consigne la razón social. Si es persona natural consigne el nombre del empleador. En caso que la Entidad Empleadora no se en- cuentre inscrita en el Seguro Social de Salud del IPSS, deberá efectuar previamente dicho trámi- te, en las oficinas respectivas. MARQUE CON UN ASPA “X”: INSCRIPCIÓN : Si efectúa la afiliación al SCTR. MODIFICACION (Anual): Si efectúa cambios posteriores a la inscripción en las Casillas 09, 10 u 11. BAJA: Si se efectúa la desafiliación al SCTR. Precise el motivo en el RUBRO IV de este forma- to. RUBRO I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA USUARIA DE SERVICIOS DE TERCEROS Este rubro deberá ser llenado por las siguientes entidades empleadoras que tengan trabajadores destacados en entidades empleadoras usuarias que realicen actividades de alto riesgo: •cooperativas de trabajadores o •empresas de servicios especiales (tempora- les o complementarios) o •contratistas o subcontratistas o •instituciones análogas. Casilla 05 Consigne el código de la entidad empleadora Usuaria de Servicios de Terceros. Si la Entidad Empleadora es persona jurídica consigne la razón social. Si es persona natural consigne el nombre del empleador. RUBRO II. ACTIVIDAD ECONOMICA DE ALTO RIESGO Casilla 06 Consigne el código respectivo de la actividad eco- nómica de alto riesgo de la empresa, según la columna CIIU Rev. 3 del Anexo 5 del D.S. Nº 003- 98-SA. Casilla 07 Consigne la denominación de la actividad eco- nómica de alto riesgo señalada en la Casilla an- terior. En caso de Entidades Empleadoras Prestadoras de Servicios de Terceros deberán consignar la actividad económica de alto riesgo de la Entidad Empleadora Usuaria indicada en el RUBRO I . RUBRO III. VARIABLES PARA DETERMINAR LA TASA DE APORTACION DEL SCTR-SALUD Casilla 08 Consigne la tasa base del SCTR correspondien- te al rango de tasa del D.L. Nº 18846 que em- pleaba anteriormente (Tabla Nº 1). En caso de no haber estado afecto anteriormente consigne ceros. En el caso de Entidades Empleadoras Prestadoras de Servicios de Terceros se deberá consignar la tasa base del SCTR correspondien- te al rango de tasa del D.L. Nº 18846 que em- pleaba anteriormente la empresa usuaria.En caso de modificación se deberá consignar la misma tasa base SCTR. Tabla Nº 1 Rangos de tasas de Tasa base SCTR (*) aportación del D.L. Nº 18846 De 1.0% al 1.7% 0.9% De 2.3% al 4.0% 2.0 % De 5.3% al 7.0% 4.0% De 9.2% a 12.2% 7.0% Sin tasa de referencia El IPSS lo asignará (*) No incluye IGV Casilla 09 Consigne el número de trabajadores a afiliar en el SCTR a la firma del contrato. Casilla 12 Consigne la tasa que resulta de aplicar los des- cuentos o incrementos a la tasa base. Para obte- ner la tasa SCTR se deberá aplicar el descuento correspondiente a la cantidad de trabajadores según la Tabla Nº 2. Redondear el resultado a dos decimales. Tabla Nº 2 Número de Trabajadores Descuento a aplicarse a afiliados al SCTR la Tasa base del SCTR De 301 a 500 10% De 501 a 1000 15% De 1001a 2000 20% Mayores a 2000 25% RUBRO IV: MOTIVO DE BAJA Marque con un aspa la Casilla que corresponda. En caso de haber marcado la Casilla 13 la baja se hará efectiva en un plazo de 90 días calendario. IMPORTANTE La Entidad Empleadora deberá inscribir en forma independiente al SCTR a aquellas sucursales, desdobles de planilla u obras corres- pondientes al Centro de Trabajo en el(los) cual(es) se realicen acti- vidades de alto riesgo. En caso se requiera inscribir a este seguro a trabajadores de algu- na sucursal o desdoble de planilla que anteriormente no aportaba por el D.L. Nº 18846 se deberá tomar como tasa de referencia la tasa que empleaba anteriormente otra sucursal, desdoble de plani- lla u obra de su empresa en la cual se realice la actividad económi- ca de alto riesgo. LAS CASILLAS SOMBREADAS SERAN LLENADAS POR EL IPSS