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Pág. 201014 NORMAS LEGALES Lima, viernes 6 de abril de 2001 Instrucciones para llenar el formulario 3005 Este formulario será utilizado por las entidades empleadoras, asegurados de regímenes especiales y trabajadores agrarios independientes que requieran rectificar datos de certificados de pago por contribuciones y aportaciones al Régimen Contributivo de la Seguridad Social en Salud, Seguro de Salud Agrario y Fondo de Derechos Sociales del Artista. Sólo se puede rectificar un formato por una sola vez y únicamente por haber omitido o consignado erróneamente los datos relacionados al código de cuenta corriente de la entidad empleadora o autogenerado del asegurado , período y/o concepto de pago . Estos pueden ser: ¨Formato F100 y F200- Certificado de Pago Regular Empleadores ¨Formato F107 y F207- Declaración Jurada Pago de Aportes ¨Formato F101 y F201- Certificado de Pago Regular Grupo Especial ¨Formato F103- Boleta de Pagos ¨Formato F102 y F202- Certificado de Pagos Varios ¨Formato F104- Boleta de Pagos de Multas ¨Formato F110 y F210- Certificado de Pagos Varios ¨Formato F105- Certificado de Pago Regular - Agrario I. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Casilla 04 :Consigne el nombre o razón social de la entidad empleadora. Casilla 05 :Consigne el número de RUC de la entidad empleadora. Casilla 06 :Consigne el teléfono de referencia de la entidad empleadora. Casilla 07 :Consigne los apellidos y nombres del Contribuyente o Representante Legal de la entidad empleadora en el orden y casillas correspondien- tes. II. DATOS DEL ASEGURADO Casilla 10 :Consigne el apellido paterno, apellido materno y nombres del asegurado en el orden y casillas correspondientes. Casilla 11 :Consigne el tipo y número de documento de identidad según la siguiente tabla: Tabla 1 Cód. Tipo de Documento 01 LE o DNI 02 Carné de Fuerzas Policiales 03 Carné de Fuerzas Armadas 04 Carné de Extranjería 07 Pasaporte 11 Partida de Nacimiento Casilla 12 :Consigne el Tipo de Asegurado en caso de ser asegurado de régimen especial o trabajador agrario independiente. Registre la letra correspondiente a su condición de asegurado, según la haya consignado en el certificado de pago. Casilla 13 :Consigne el número de autogenerado. Casilla 14 :Consigne el teléfono de referencia del asegurado. Casilla 15 :Consigne la dirección actual del asegurado. III. INFORMACIÓN DEL FORMATO QUE RECTIFICA POR ÚNICA VEZ Casilla 20 :Consigne el Código del formato que rectifica. El Código del formato es el que figura en la casilla 1 del mismo. Casilla 21 :Consigne el Nº de orden del formato que rectifica. El Nº de orden es el que figura en la casilla 4 del mismo. Casilla 22 y 23 :Consigne en la columna DICE (casilla 22) el código de cuenta corriente de la entidad empleadora o autogenerado del asegurado, según figura en el certificado de pago en caso que sea el dato por el que solicita la rectificación y en caso de haberlo omitido indicar el texto OMITIDO. Luego consigne en la columna DEBE DECIR (casilla 23) el dato correcto o el que correspondía en caso de haberlo omitido. Casilla 24 y 25 :Consigne en la columna DICE (casilla 24) el mes y año de aportación, según figura en el certificado de pago en caso que sea el dato por el que solicita la rectificación y en caso de haberlo omitido indicar el texto OMITIDO. Luego consigne en la columna DEBE DECIR (casilla 25) el mes y año de aportación correcto o el que correspondía de haberlo omitido. Casilla 26 y 27 :Consigne en la columna DICE (casilla 26) el concepto de pago o código de multa, según figura en el certificado de pago en caso que sea el dato por el que solicita la rectificación y en caso de haberlo omitido indicar el texto OMITIDO. Luego consigne en la columna DEBE DECIR (casilla 27) el concepto de pago correcto o el que correspondía de haberlo omitido. Casilla 28 :Consigne el Nº de Orden de Pago, Acta, Resolución o valor sólo en caso que la entidad empleadora haya sido notificada por una deuda pendiente de un determinado período. El Nº de valor figura en la parte superior del mismo. IV. DECLARACIÓN JURADA DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Leer con atención la declaración jurada y luego consigne la firma del Contribuyente o Representante Legal de la entidad empleadora o asegurado que solicita la rectificatoria. V. AUTORIZACIÓN Consigne los apellidos y nombres de la persona autorizada a presentar la solicitud y su número de documento de identidad. Observaciones Este rubro podrá ser utilizado por la entidad empleadora para indicar el cambio de Razón Social o fusión de empresas (antiguo, nuevo nombre y fecha en que se efectuó). 21401