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Pág. 201012 NORMAS LEGALES Lima, viernes 6 de abril de 2001 FIRMA DEL CONTRIBUYENTE O REPRESENTANTE LEGAL DE LA ENTIDAD EMPLEADORADECLARO BAJO JURAMENTO QUE LA PRESENTE SOLICITUD EXPRESA LA VERDAD SUJETANDOME A VERIFICACION POSTERIOR Y A LAS SANCIONES QUE HUBIERE LUGAR FIRMA DEL ASEGURADO Se deja constancia que el suscrito se somete a las sanciones penales establecidas en el artículo Nº 411 del Código Penal, de confirmarse que la información consignada es falsa.Formulario 3005DISTRIBUCIÓN GRATUITA - LLENAR SIN TACHADURAS NI ENMENDADURAS - VER INSTRUCCIONES AL DORSO 02 0301SOLICITUD DE RECTIFICACION DE DATOS DE CERTIFICADOS DE PAGO NÚMERO DE ORDEN II. DATOS DEL ASEGURADO III. INFORMACIÓN DEL FORMATO QUE RECTIFICA POR ÚNICA VEZ Nº CASILLA DICE DEBE DECIR CODIGO DE CUENTA CORRIENTE O AUTOGENERADO MES Y AÑO DE APORTACION APELLIDOS Y NOMBRES DE LA PERSONA AUTORIZADA Nº DOCUMENTO DE IDENTIDADIDENTIFICACION DE LA PERSONA AUTORIZADA A PRESENTAR LA SOLICITUDNOTA: En caso de disponer la presentación de este formulario mediante un tercero, sírvase autorizarlo consignando información en el siguiente rubro. V. AUTORIZACIÓN FECHA, FIRMA Y SELLO DE RECEPCION DE ESSALUD3002 05DESCRIPCION IV. DECLARACIÓN JURADA DE ENTIDAD EMPLEADORA O ASEGURADONUMERO DE FOLIOS CONCEPTO DE PAGO 904Cód. Formato (Casilla 1)20Nº Orden (Casilla 4) ESSALUDObservaciones:21 28Orden de Pago / Acta/ Resolución NºVALOR VINCULADO A LA CORRECCION DEL FORMATO DE PAGOI. DATOS DE LA ENTIDAD EMPLEADORA Nombre o Razón Social de la entidad empleadora Datos del Contribuyente o Representante LegalNº RUC04 05 Apellido Paterno 07Apellido Materno Nombres06 TELEFONO 1511 Código Autogenerado13 12 Cod. Nº Documento de Identidad Nombre de Vía Nº/Mz Urbanización Distrito Provincia DirecciónApellido Paterno10 Apellido Materno Nombres Tipo Asegurado TELEFONO14 22 24 2623 25 27