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Pág. 200734 NORMAS LEGALES Lima, sábado 31 de marzo de 2001 ANEXO F FICHA DE REGISTRO Registro SEPS N° C Fecha D M A Inscripción Modificación de Información A. DATOS GENERALES Persona Natural (Nombres y Apellidos), Persona Jurídica (Razón Social) o Entidad de propiedad del Estado que opera la Empresa o Entidad Nombre Comercial Documento de Identidad (sólo Personas Naturales) Número de R.U.C. Dirección Distrito Provincia Departamento Teléfono (incluir código de provincia) Fax (incluir código de provincia) Correo Electrónico B. DEL REPRESENTANTE LEGAL (sólo Personas Jurídicas) Nombres y Apellidos Documento de Identidad Número de R.U.C. Nacionalidad Inscripción del Poder (indicar N° de Partida o Ficha) Oficina Registral Domicilio Legal Distrito Provincia Departamento Teléfono (incluir código de provincia) Fax (incluir código de provincia) Correo Electrónico C. ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD CON LAS QUE SE SUSCRIBIO CONTRATO 1. ____________________________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________________________