Norma Legal Oficial del día 31 de marzo del año 2001 (31/03/2001)

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TEXTO DE LA PÁGINA 84

Pag. 200734

NORMAS LEGALES

MORDAZA, sabado 31 de marzo de 2001

ANEXO F FICHA DE REGISTRO
Registro SEPS N° C Fecha D M A

Inscripcion

Modificacion de Informacion

A.

DATOS GENERALES

Persona Natural (Nombres y Apellidos), Persona Juridica (Razon Social) o Entidad de propiedad del Estado que opera la Empresa o Entidad Nombre Comercial Documento de Identidad (solo Personas Naturales) Numero de R.U.C. Direccion Distrito Telefono (incluir codigo de provincia) Provincia Fax (incluir codigo de provincia) Departamento Correo Electronico

B.

DEL REPRESENTANTE LEGAL (solo Personas Juridicas) Nombres y Apellidos

Documento de Identidad

Numero de R.U.C.

Nacionalidad Oficina Registral

Inscripcion del Poder (indicar N° de Partida o Ficha) Domicilio Legal

Distrito Telefono (incluir codigo de provincia)

Provincia Fax (incluir codigo de provincia)

Departamento Correo Electronico

C.

ENTIDADES PRESTADORAS DE SALUD CON LAS QUE SE SUSCRIBIO CONTRATO

1. 2. 3.

____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________

4.