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Pág. 222656 NORMAS LEGALES Lima, jueves 9 de mayo de 2002 Monto invertido: S/. ................................................ nuevos soles . BAJO JURAMENTO, DECLARO QUE, SOBRE LA BASE DE LOS ANTECEDENTES PRESENTADOS, ME COMPROME- TO A CUMPLIR CON LO REGISTRADO EN ESTE FORMULARIO Y LA NORMATIVA AMBIENTAL VIGENTE APLICABLE A LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO O ACTIVIDAD, ASI COMO EL COMPROMISO DE REMITIR SEMESTRALMENTE A LA DINAMA, EL REPORTE DEL MONITOREO AMBIENTAL, LA EXTRACCION DE PECES SEMBRADOS, EL DESARRO- LLO DE LA ESPECIE, E INFORMAR INMEDIATAMENTE EN CASO DE MORTANDAD MASIVA. Firma: ..................................................................... L.E. o D.N.I. Nº ..................................................... .................. de ............................... de 200.... ANEXO: 1. Plano a escala de la localización del ambiente a repoblar. 2. Constancias de los indicadores físico – químicos; biológico; microbiológico; y de sedimento del ambiente acuá- tico. (puede el recurrente presentar información complementaria como, los resultados de las determinaciones realizadas por la DIREPE, Universidades u otras Instituciones). BASE LEGAL: Decreto Ley Nº 25977, Decreto Supremo Nº012-2001-PE. “Reglamento de la Ley General de Pesca” Artícu- los 90º y 92º. INSTRUCCIONES: • Llenar el formulario a máquina o computadora personal (PC), Transcribiendo literalmente y manteniendo la secuencia del contenido del mismo. En caso de no corresponder a su proyecto o actividad, dejar en blanco o indicar que no correspon- de. También, puede rellenar a máquina o letra imprenta sobre este formulario, y utilizar hoja adicional indicando el nume- ral o numerales que requiere de mayor amplitud e información. • Los casilleros, deben llenarse o marcarse con un aspa o consignar un dato numérico según el caso. • El formulario puede ser rellenado por el interesado, de preferencia con la orientación de los servidores de las Direcciones Regionales o Subregionales o terceros. • Debe necesariamente dar la máxima información posible de todos los numerales que le compete. • Adjuntar toda la información solicitada en el anexo. FORMATO Nº 28 FORMULARIO PARA LA DECLARACION DE IMPACTO AMBIENTAL (DIA) DE LA ACTIVIDAD DE ACUICULTURA DE SUBSISTENCIA (Hasta 2 TM de Producción al año) NOTA: Debe llenarse todos los espacios con la máxima información que tiene para lo cual puede ampliar los espa- cios de cada rubro sin variar el orden y requerimiento o utilizar hoja adicional indicando el numeral corres- pondiente. 1. DEL TITULAR. Titular (Nombres y apellidos) ........................................................................................................................................... ............................................................................................................ Nº L.E./DNI ...................................................... Teléfono / Fax :........................................... Dirección: ..................................................................................................... 2. DE LA ACTIVIDAD. Tipo de acuicultura: Intensiva Semi-intensiva Extensiva 2.1 Especie a cultivar (nombre común y científico): Costa: .............................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................ Sierra: ............................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................ Selva: .............................................................................................................................................................................. ........................................................................................................................................................................................ 2.2 Áreas a ser utilizadas Ambiente léntico (lagunas): Área total: ............... Has. Área en concesión: ................... Has Ambiente continental: Área autorizada: ................ Has. Área productiva espejo de agua: .................. Has Ambiente marino: área de concesión: ............... Has. Capacidad de producción:.................... TM/camp.