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Pág. 222658 NORMAS LEGALES Lima, jueves 9 de mayo de 2002 ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ 4.9 Indicar claramente, el “Plan de contingencias ”, para contrarrestar problemas imprevisibles: ........................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ 4.10 Indicar el “ Plan de abandono ” para cuando concluya la actividad: ................................................................................. ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ 4.11 Indicar los posibles riesgos ambientales por efectos adversos que el proyecto o actividad pueda ocasionar: A la salud o seguridad de personas: si ( ) no ( ) A los ecosistemas: si ( ) no ( ) A zonas sensibles (población, recurso natural): si ( ) no ( ) A áreas naturales protegidas: si ( ) no ( ) A zonas de valor turístico o paisajístico: si ( ) no ( )A infraestructura de servicios básicos: si ( ) no ( ) BAJO JURAMENTO, DECLARO QUE, SOBRE LA BASE DE LOS ANTECEDENTES PRESENTADOS, ME COMPROME- TO A CUMPLIR CON LO REGISTRADO EN ESTE FORMULARIO Y LA NORMATIVA AMBIENTAL VIGENTE APLICABLE A LA EJECUCIÓN DEL PROYECTO O ACTIVIDAD. Firma: .................................................................... L.E. o D.N.I. Nº .................................................... ................ de .................................. de 200..... ANEXO : Plano / croquis a escala de la localización del Proyecto en relación a su entorno. BASE LEGAL: Decreto Ley Nº 25977, Decreto Supremo Nº012-2001-PE. “Reglamento de la Ley General de Pesca” Artículos 90º y 92º. FORMATO Nº 29 FORMULARIO PARA LA DECLARACION DE IMPACTO AMBIENTAL (DIA) DE LA ACTIVIDAD DE ACUICUL- TURA PARA LA PRODUCCION DE SEMILLAS/OVAS/ALEVINOS NOTA: Debe llenarse todos los espacios con la máxima información que tiene para lo cual puede ampliar los espa- cios de cada rubro sin variar el orden y requerimiento o utilizar hoja adicional indicando el numeral corres- pondiente 1. DEL TITULAR. Razón Social de la Organización Acuícola .............................................................................................................................. ...................................................................................................................................... RUC Nº ............................................. Titular y/o Representante legal del proyecto o actividad acuícola ............................................................................................ ................................................................................................................................. Nº L.E./DNI .............................................. Teléfono / Fax : .............................. Dirección : ....................................................................................................................... Distrito : ................................................ Provincia : ...................................................... Departamento : ................................. 2. DE LA ACTIVIDAD. 2.1 Nombre común de la especie: ........................................................ Nombre científico: ................................................. Variedad genética: .......................................................................................................................................................... 2.2 Autorización de uso de terreno: Área: ............................ m2 Municipalidad Comunidad Propio Otros 2.3 Ubicación exacta del proyecto: Sector / Localidad / Comunidad:............................................................, Distrito: ............................................................. Provincia: ..................................................................................., Departamento: ............................................................. Descripción del ambiente relacionado al entorno (poblado, agricultura, industria): .......................................................... ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................