NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 08 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2002 (08/09/2002)

Pág. 18 PROYECTO Lima, domingo 8 de setiembre de 2002 •El total de fichas o dinero desviado al depósito de ganancias (para máquinas activadas por fichas o monedas). •El total de fichas o dinero pagado manualmente. •El total de partidas realizadas. •El total de partidas ganadoras o no ganadoras que han resultado. •El total de veces que la puerta principal de la máqui- na ha sido abierta. Estos registros deberán contar con mecanismos que aseguren la integridad de la información que almace- nan. ANEXO "E" FORMULARIO DE INFORMACIÓN GENERAL (para PERSONA NATURAL) Instrucciones: Responder cada pregunta en letra imprenta o a máqui- na. Si una pregunta no es aplicable a su situación indi- car "N.A.".- Si el espacio disponible es insuficiente puede utilizar una hoja adicional indicando antes de cada respuesta el título apropiado. Toda información suministrada puede estar sujeta a verificación poste- rior. Cualquier falsificación, tergiversación o deficien- cia de la información solicitada es considerada causa suficiente para denegar la solicitud o revocar la Autori- zación Expresa. La información presentada en este formulario es re- servada y tiene carácter de declaración jurada. El solicitante es responsable por la veracidad de la in- formación suministrada bajo pena de incurrir en los delitos contra la fe pública tipificados en el Código Penal y sin perjuicio de la responsabilidad adminis- trativa que corresponda. I.- DATOS GENERALES: 1.- Nombre de la empresa ............................................................................. 2.- Domicilio de la empresa ........................................................................... 3.- Teléfono, fax, y correo electrónico ............................................................ 4.- Nombre del Representante Legal ............................................................. 5.- Documento de Identidad del Representante Legal .................................... 6.- Nombre de la PERSONA NATURAL ........................................................ 7.- Documento de identidad de la PERSONA NATURAL ............................... 8.- Condición de la PERSONA NATURAL: (Marcar con un aspa al que corres- ponda) Socio ( ) Director ( ) Gerente ( ) Otro con funciones ejecutivas o con facultades de decisión, consignando los cargos ( ) ................................................. ...................................................... Firma del Representante Legal Firma de la PERSONA NATURAL II.- INFORMACIÓN DE LA PERSONA NATURAL 9.- Nombres y apellidos ................................................................................ 10.- Domicilio real ........................................................................................... 11.- Teléfono, Fax y Correo Electrónico ........................................................... 12.- Fecha y lugar de nacimiento .................................................................... 13.- Nacionalidad .................................. Ocupación ........................................ 14.- Sexo ............................................ Estatura .............................................III.- INFORMACIÓN CONYUGAL 15.- Estado Civil: (Marcar con un aspa al que corresponda) Soltero (a)( ) Casado(a)( ) Divorciado(a)( ) Viudo (a)( ) Conviviente ( ) 16.- Nombre completo del esposo(a) o conviviente ......................................... 17.- Fecha y lugar de nacimiento .................................................................... 18.- Domicilio actual ....................................................................................... 19.- Teléfono, Fax y Correo Electrónico ........................................................... 20.- Nacionalidad ................................... Ocupación ..................................... IV.- INFORMACIÓN FAMILIAR 21. De todos los hijos y/o dependientes: ................................................................................................................................................... Nombre completo Fecha y Lugar de Nacimiento Domicilio Actual 22.- Padres: .................................................................................................................................................... Nombre completo Fecha y Lugar de Nacimiento Ocupación Domicilio Actual V.- EDUCACIÓN 23. Indicar: .................................................................................................................................................... Nombre de la Institución Lugar Período Asistido Título o Grado obtenido Vl.- DETENCIONES JUICIOS Y CONDENAS 24.- ¿Alguna vez ha sido arrestado, procesado o notificado judicialmente para responder por algún delito o falta en general, sin tener en cuenta el resulta- do del incidente? Sl ( ) NO ( ) 25.- Si su respuesta anterior es afirmativa complete la siguiente información: Fecha del arresto o notificación, edad que tenía cuando ocurrió, el delito o la falta imputada, la autoridad policial o judicial a la que se presentó, el lugar y país, así como el estado actual del proceso. a.............................................................................................................. b.............................................................................................................. c.............................................................................................................. 26.- ¿ Ha sido objeto de algún procedimiento administrativo ante una autoridad de un país vinculada a las actividades de los juego de azar y apuesta? Sl ( ) NO ( ) 27.- Si su respuesta anterior es afirmativa complete la siguiente información: descripción del hecho, fecha en que ocurrió, infracción administrativa impu- tada, autoridad administrativa que lo citó, lugar y país, estado actual del procedimiento. a.............................................................................................................. b.............................................................................................................. c.............................................................................................................. VII.- DOMICILIOS 28.- Indicar la Iista de domicilios reales que ha tenido en los últimos diez (10) años, indicando el período que vivió por mes y año, dirección, ciudad y país .................................................................................................................................................... Período Dirección Ciudad y País VIII.- INFORMACIÓN LABORAL 29.- Empezando por su actual empleo o actividad por la que obtiene rentas, haga una lista de su historia laboral de todos los negocios en los cuales haya usted estado involucrado y o todos los períodos de desempleo en los últimos 5 años. En esta lista debe incluir todas las empresas, joint ventures, asociaciones en las que usted ha intervenido como socio, participacionista,