NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 08 DE SEPTIEMBRE DEL AÑO 2002 (08/09/2002)

Pág. 19 PROYECTO Lima, domingo 8 de setiembre de 2002 director, gerente o que bajo cualquier otro título obtuvo beneficios económi- cos. Debe indicar el nombre completo de la empresa, el cargo o condición que ostentaba, el plazo en el que tuvo tal cargo o condición y la dirección de la misma. a.............................................................................................................. b.............................................................................................................. c.............................................................................................................. IX.- INFORMACIÓN FINANCIERA 30.- Indicar las fuentes de ingresos que actualmente posee y los montos de los ingresos mensuales que representan: a.............................................................................................................. b.............................................................................................................. c.............................................................................................................. 31.- Indicar la Iista de préstamos, hipotecas, fideicomisos, prendas y obligacio- nes similares pendientes de pago y montos de las mismas: a.............................................................................................................. b.............................................................................................................. c.............................................................................................................. X. REFERENCIAS PERSONALES 32.- Indicar el nombre, dirección, teléfono y años que lo conocen tres personas que no sean sus familiares .................................................................................................................................................... Nombre completo Dirección y teléfono Años ANEXO "F" FORMULARIO DE INFORMACIÓN GENERAL (para PERSONAS JURÍDICAS) Instrucciones : Responder cada pregunta en letra imprenta o a máquina. Si una pregunta no es aplicable a su situación indicar "N.A.".- Si el espacio disponible es insuficiente puede uti- lizar una hoja adicional indicando antes de cada respuesta el título apropiado. Toda información suministrada puede estar sujeta a verificación posterior. Cualquier falsifica- ción, tergiversación o deficiencia de la información solici- tada es considerada causa suficiente para denegar la so- licitud o revocar la Autorización Expresa. La información presentada en este formulario es reserva- da y tiene carácter de declaración jurada. El solicitante es responsable por la veracidad de la información suministra- da bajo pena de incurrir en los delitos contra la fe pública tipificados en el Código Penal y sin perjuicio de la respon- sabilidad administrativa que corresponda. I. DATOS GENERALES: 1.- Nombre de la empresa ............................................................................. 2.- Domicilio de la empresa, teléfono, fax y correo electrónico ....................... 3.- Nombre del Representante Legal ............................................................. 4.- Documento de Identidad del Representante Legal .................................... 5.- Denominación o Razón social de la PERSONA JURÍDICA que suministra la información en su condición de SOCIO de la empresa ................................................................................................................ 6.- Nombre completo y tipo y número de documento de identificación del Re- presentante Legal de la PERSONA JURÍDICA ................................................................................................................ ..................................................... ..................................................... Firma del Representante Legal Firma del Representante Legal del solicitante de la Persona JurídicaII.- INFORMACIÓN DE LA PERSONA JURÍDICA 7.- Denominación o Razón social .................................................................. 8.- Dirección principal ................................................................................... 9.- Teléfono, Fax y Correo electrónico ........................................................... 10.- Fecha y Lugar de constitución .................................................................. 11.- Número de Registro y entidad oficial donde consta la inscripción de la em- presa para operar ................................................................................................................ 12.- Relación de sucursales u oficinas complementarias ................................................................................................................ 13.- Número de acciones o participaciones en que se divide su capital social ................................................................................................................ 14.- Monto del capital social ................................................................................................................ 15.- Objeto Social ................................................................................................................ III.- INFORMACIÓN DE LOS SOCIOS DE LA PERSONA JURÍDICA 16.- Nombre completo, nacionalidad documento de identificación (si es persona natural) o número de registro y entidad donde consta la inscripción (si es persona jurídica) y número de acciones o participaciones que tiene el socio o propietario en la PERSONA JURÍDICA. IV.- INFORMACIÓN DE LOS ÓRGANOS DE ADMINISTRACIÓN DE LA PER- SONA JURÍDICA 17.- Nombre completo, nacionalidad, documento de identificación (si es perso- na natural) o número de registro y entidad donde consta la inscripción (si es persona jurídica) y cargo de los directores, gerentes y otros órganos de administración de la PERSONA JURÍDICA. a.............................................................................................................. b.............................................................................................................. c.............................................................................................................. V.- PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS 18.- Ha sido objeto de algún procedimiento administrativo ante una autoridad de un país vinculada a las actividades de los juegos de azar y apuesta? Sl ( ) NO ( ) 19.- Si su respuesta anterior es afirmativa complete la siguiente información: descripción del hecho, fecha en que ocurrió infracción administrativa impu- tada, lugar y país, estado actual del caso. a.............................................................................................................. b.............................................................................................................. c.............................................................................................................. VI.- INFORMACIÓN FINANCIERA 20.- Indicar las fuentes de ingresos que actualmente posee y montos mensua- les de ingresos que representan: a.............................................................................................................. b.............................................................................................................. c.............................................................................................................. 21.- Indicar la lista de préstamos, hipotecas, fideicomisos, prendas y obligacio- nes similares pendientes de pago y los montos de las mismas: a.............................................................................................................. b.............................................................................................................. c..............................................................................................................