Norma Legal Oficial del día 11 de enero del año 2003 (11/01/2003)

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NORMAS LEGALES

MORDAZA, sabado 11 de enero de 2003

empresas o entidades que prestan servicios vinculados a los planes de salud de las EPS. 2. Negar a un asegurado el acceso a la infraestructura de la EPS contemplada en el Plan de Salud. 3. Poner trabas al derecho del trabajador de trasladarse a EsSalud o de incorporarse al Plan de Salud, una vez iniciada la cobertura del Plan de Salud. 4. Poner trabas a la incorporacion al Plan de Salud de los nuevos trabajadores de la Entidad Empleadora. 5. No registrar la siniestralidad de accidentes de trabajo y enfermedades profesionales. 6. No publicar en el Diario Oficial ni en otro de circulacion nacional sus Estados Financieros. 7. No remitir, en los plazos o periodicidad requeridos, la informacion solicitada o establecida normativamente por la SEPS. 8. No presentar a la SEPS, para su registro respectivo, MORDAZA de los contratos de prestacion de servicios que celebren con las Entidades Empleadoras, en la forma y plazos exigidos en las normas legales. 9. Usar indebidamente informacion confidencial otorgada por las Entidades Empleadoras para efectos de la eleccion. 10. No cenirse a la estructura y a las notas que constan en cualquiera de los formatos denominados "Plan de Salud", "Cotizacion de Plan de Salud", "Nota Tecnica", aprobados por la SEPS. 11. No suscribir o modificar, injustificadamente, las Condiciones Generales del Contrato de Prestacion de Servicios de Seguridad Social en Salud para afiliados regulares o potestativos, o las correspondientes al Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. 12. No cumplir con suscribir el documento denominado "Condiciones Particulares" para el caso de las coberturas adicionales a la MORDAZA Simple que se contraten con afiliados regulares o para las coberturas adicionales al Plan Minimo en el caso de afiliados potestativos. 13. No entregar a los asegurados el Plan de Salud contratado o el formato de cotizacion. 14. Resolver unilateral e injustificadamente los contratos de prestacion de servicios de seguridad social en salud que se hayan celebrado. 15. Presentar con posterioridad al plazo senalado por las Entidades Empleadoras, las propuestas de Planes de Salud, cotizaciones, condiciones generales o condiciones particulares. 16. No adjuntar a las propuestas presentadas en el MORDAZA de un MORDAZA de elecciones, el folleto informativo ordenado por las normas vigentes. 17. Ofertar condiciones generales o particulares que no cumplan las disposiciones y formatos aprobados por la SEPS. 18. Sustituir o modificar las propuestas presentadas a las Entidades Empleadoras en el MORDAZA de un MORDAZA de eleccion, con posterioridad a la fecha limite para su presentacion. 19. No entregar a la Entidad Empleadora, con posterioridad a la suscripcion del contrato que celebre con MORDAZA la EPS, MORDAZA del Plan de Salud, las Condiciones Generales y las Condiciones Particulares del Contrato de Prestacion de Servicios de Seguridad Social en Salud y, de ser el caso, los folletos informativos. ANEXO II 1. No reconocer como derechohabiente o beneficiario a quien tenga legitimo derecho. 2. No brindar a los asegurados las prestaciones contenidas en los planes de salud contratados. 3. Excluir prestaciones de la MORDAZA Simple o del Plan Minimo, segun corresponda. 4. Infringir las disposiciones contenidas en los procedimientos de reclamos de usuarios. 5. No cumplir, injustificadamente, con las obligaciones asumidas en los contratos suscritos con las Entidades Empleadoras o los asegurados potestativos. 6. Ofertar en los Planes de Salud u otorgar, con cargo al credito contra los aportes a EsSalud, prestaciones que no contemplen los mismos beneficios para todos los trabajadores afiliados y sus derechohabientes. 7. No otorgar a los asegurados regulares prestaciones por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales

no cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. 8. Incluir en sus contratos clausulas que contravengan los derechos de los asegurados definidos en la Ley y sus reglamentos. 9. Establecer, sin autorizacion del afiliado, copagos que excedan los limites establecidos en las normas legales. 10. Establecer copagos en casos prohibidos por las normas legales o cobrarlos en exceso a lo pactado. 11. Negar o poner trabas a la atencion a un asegurado, incluso durante el periodo de latencia. 12. Negarse a atender a un MORDAZA cuya referencia no fue aceptada por EsSalud. 13. Negarse a otorgar prestaciones en caso de emergencia, accidente u otras situaciones que no permitan llevar a cabo la referencia a EsSalud. 14. Proporcionar a la SEPS o a los usuarios informacion que no corresponda a la realidad. 15. Proporcionar informacion incompleta o que pueda inducir a error o confusion al momento de elegir o contratar el Plan de Salud. 16. Recurrir a procedimientos proscritos por las normas eticas y legales, en el MORDAZA de eleccion o de contratacion por una Entidad Empleadora. 17. No presentar o presentar en forma parcial una propuesta de Plan de Salud, cotizacion, condiciones generales y particulares durante el MORDAZA de eleccion convocado por una Entidad Empleadora. 18. Retirarse de un MORDAZA de eleccion al cual ha sido invitado. 19. Negarse a la suscripcion del contrato con la Entidad Empleadora. 20. Reducir, al momento de la suscripcion del contrato, las coberturas ofertadas en el MORDAZA de elecciones. 21. No admitir la afiliacion de aquellos que la soliciten. 22. Realizar afiliaciones sobrepasando la capacidad MORDAZA autorizada. 23. Realizar afiliaciones en un ambito geografico no autorizado. 24. Cobrar o pagar gastos de intermediacion en casos no permitidos por las normas vigentes. 25. Operar con infraestructura no registrada en la SEPS, salvo casos excepcionales autorizados por esta o casos de emergencia debidamente acreditados y comunicados a la misma. 26. No contar con el control directo y exclusivo de la infraestructura propia. 27. No mantener los requisitos del Anexo 4 del Decreto Supremo Nº 009-97-SA en su infraestructura propia. 28. No actualizar el capital minimo de la EPS, segun lo dispuesto por la SEPS. 29. No contabilizar sus operaciones de acuerdo al Plan de Cuentas de las EPS. 30. Realizar actividades distintas a la prestacion de servicios de atencion para la salud. 31. No mantener las Reservas Tecnicas de acuerdo a las normas establecidas por la SEPS. 32. No mantener el Margen de Solvencia y otras normas sobre seguridad patrimonial y financiera tecnicas de acuerdo a las normas establecidas por la SEPS. 33. Incorporar accionistas prohibidos de serlo. 34. Usar el capital pagado durante el MORDAZA de organizacion en fines diferentes al establecido en la normativa vigente. 35. No pagar oportunamente a la SEPS los derechos de supervision. 36. Reajustar el monto de las sumas a cobrar, en virtud a causales que no consten en los Planes de Salud al inicio de su vigencia, sin contar con la aceptacion expresa de aquel que asumira el pago. 37. No proporcionar a las Entidades Empleadoras la informacion referida a la siniestralidad producida durante el otorgamiento de las prestaciones contenidas en el Plan de Salud contratado, o proporcionar informacion que no se ajusta a la realidad. 38. No efectuar directamente la referencia del asegurado a EsSalud.