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NORMA LEGAL OFICIAL DEL DÍA 11 DE ENERO DEL AÑO 2003 (11/01/2003)

CANTIDAD DE PAGINAS: 128

TEXTO PAGINA: 118

PÆg. 237084 NORMAS LEGALES Lima, sábado 11 de enero de 2003 empresas o entidades que prestan servicios vinculados a los planes de salud de las EPS. 2. Negar a un asegurado el acceso a la infraestructu- ra de la EPS contemplada en el Plan de Salud. 3. Poner trabas al derecho del trabajador de trasla- darse a EsSalud o de incorporarse al Plan de Salud, unavez iniciada la cobertura del Plan de Salud. 4. Poner trabas a la incorporación al Plan de Salud de los nuevos trabajadores de la Entidad Empleadora. 5. No registrar la siniestralidad de accidentes de tra- bajo y enfermedades profesionales. 6. No publicar en el Diario Oficial ni en otro de circula- ción nacional sus Estados Financieros. 7. No remitir, en los plazos o periodicidad requeridos, la información solicitada o establecida normativamente porla SEPS. 8. No presentar a la SEPS, para su registro respectivo, copia de los contratos de prestación de servicios que ce-lebren con las Entidades Empleadoras, en la forma y pla- zos exigidos en las normas legales. 9. Usar indebidamente información confidencial otorgada por las Entidades Empleadoras para efectos dela elección. 10. No ceñirse a la estructura y a las notas que constan en cualquiera de los formatos denominados "Plan de Sa- lud", "Cotización de Plan de Salud", "Nota Técnica", apro- bados por la SEPS. 11. No suscribir o modificar, injustificadamente, las Condiciones Generales del Contrato de Prestación de Ser-vicios de Seguridad Social en Salud para afiliados regula-res o potestativos, o las correspondientes al Seguro Com- plementario de Trabajo de Riesgo. 12. No cumplir con suscribir el documento denominado "Condiciones Particulares" para el caso de las coberturasadicionales a la Capa Simple que se contraten con afilia-dos regulares o para las coberturas adicionales al PlanMínimo en el caso de afiliados potestativos. 13. No entregar a los asegurados el Plan de Salud con- tratado o el formato de cotización. 14. Resolver unilateral e injustificadamente los contra- tos de prestación de servicios de seguridad social en sa-lud que se hayan celebrado. 15. Presentar con posterioridad al plazo señalado por las Entidades Empleadoras, las propuestas de Planes de Salud, cotizaciones, condiciones generales o condicionesparticulares. 16. No adjuntar a las propuestas presentadas en el marco de un proceso de elecciones, el folleto informativoordenado por las normas vigentes. 17. Ofertar condiciones generales o particulares que no cumplan las disposiciones y formatos aprobados por laSEPS. 18. Sustituir o modificar las propuestas presentadas a las Entidades Empleadoras en el marco de un proceso deelección, con posterioridad a la fecha límite para su pre- sentación. 19. No entregar a la Entidad Empleadora, con poste- rioridad a la suscripción del contrato que celebre con ellala EPS, copia del Plan de Salud, las Condiciones Genera-les y las Condiciones Particulares del Contrato de Presta-ción de Servicios de Seguridad Social en Salud y, de ser el caso, los folletos informativos. ANEXO II 1. No reconocer como derechohabiente o beneficiario a quien tenga legítimo derecho. 2. No brindar a los asegurados las prestaciones contenidas en los planes de salud contratados. 3. Excluir prestaciones de la Capa Simple o del Plan Mínimo, según corresponda. 4. Infringir las disposiciones contenidas en los procedi- mientos de reclamos de usuarios. 5. No cumplir, injustificadamente, con las obligaciones asumidas en los contratos suscritos con las EntidadesEmpleadoras o los asegurados potestativos. 6. Ofertar en los Planes de Salud u otorgar, con cargo al crédito contra los aportes a EsSalud, prestaciones queno contemplen los mismos beneficios para todos los trabaja- dores afiliados y sus derechohabientes. 7. No otorgar a los asegurados regulares prestaciones por accidentes de trabajo y enfermedades profesionalesno cubiertos por el Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo. 8. Incluir en sus contratos cláusulas que contraven- gan los derechos de los asegurados definidos en la Ley ysus reglamentos. 9. Establecer, sin autorización del afiliado, copagos que excedan los límites establecidos en las normas le- gales. 10. Establecer copagos en casos prohibidos por las normas legales o cobrarlos en exceso a lo pactado. 11. Negar o poner trabas a la atención a un asegura- do, incluso durante el período de latencia. 12. Negarse a atender a un paciente cuya referencia no fue aceptada por EsSalud. 13. Negarse a otorgar prestaciones en caso de emergencia, accidente u otras situaciones que no permi-tan llevar a cabo la referencia a EsSalud. 14. Proporcionar a la SEPS o a los usuarios informa- ción que no corresponda a la realidad. 15. Proporcionar información incompleta o que pueda inducir a error o confusión al momento de elegir o contra-tar el Plan de Salud. 16. Recurrir a procedimientos proscritos por las nor- mas éticas y legales, en el proceso de elección o de contratación por una Entidad Empleadora. 17. No presentar o presentar en forma parcial una propuesta de Plan de Salud, cotización, condicionesgenerales y particulares durante el proceso de elecciónconvocado por una Entidad Empleadora. 18. Retirarse de un proceso de elección al cual ha sido invitado. 19. Negarse a la suscripción del contrato con la Enti- dad Empleadora. 20. Reducir, al momento de la suscripción del contra- to, las coberturas ofertadas en el proceso de elecciones. 21. No admitir la afiliación de aquéllos que la solici- ten. 22. Realizar afiliaciones sobrepasando la capacidad máxima autorizada. 23. Realizar afiliaciones en un ámbito geográfico no autorizado. 24. Cobrar o pagar gastos de intermediación en ca- sos no permitidos por las normas vigentes. 25. Operar con infraestructura no registrada en la SEPS, salvo casos excepcionales autorizados por ésta ocasos de emergencia debidamente acreditados y comuni-cados a la misma. 26. No contar con el control directo y exclusivo de la infraestructura propia. 27. No mantener los requisitos del Anexo 4 del De- creto Supremo Nº 009-97-SA en su infraestructura pro-pia. 28. No actualizar el capital mínimo de la EPS, según lo dispuesto por la SEPS. 29. No contabilizar sus operaciones de acuerdo al Plan de Cuentas de las EPS. 30. Realizar actividades distintas a la prestación de servicios de atención para la salud. 31. No mantener las Reservas Técnicas de acuerdo a las normas establecidas por la SEPS. 32. No mantener el Margen de Solvencia y otras nor- mas sobre seguridad patrimonial y financiera técnicas deacuerdo a las normas establecidas por la SEPS. 33. Incorporar accionistas prohibidos de serlo.34. Usar el capital pagado durante el proceso de organización en fines diferentes al establecido en la normativa vigente. 35. No pagar oportunamente a la SEPS los derechos de supervisión. 36. Reajustar el monto de las sumas a cobrar, en vir- tud a causales que no consten en los Planes de Salud alinicio de su vigencia, sin contar con la aceptación expre- sa de aquél que asumirá el pago. 37. No proporcionar a las Entidades Empleadoras la información referida a la siniestralidad producida duranteel otorgamiento de las prestaciones contenidas en el Plande Salud contratado, o proporcionar información que nose ajusta a la realidad. 38. No efectuar directamente la referencia del asegu- rado a EsSalud.