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PÆg. 238725 NORMAS LEGALES Lima, viernes 7 de febrero de 2003 CONSTANCIA DE PRODUCTOR MINERO ARTESANAL N” . ( Ley N” 27651 y su Reglamento - Decreto Supremo N” 013-2002-EM ) FECHA . Vista la Declaración Jurada adjunta a la solicitud con Registro N” INFORMACIÓN GENERAL NOMBRE O RAZÓN SOCIAL N” RUC TELÉFONO FAX CORREO ELECTRÓNICO DOMICILIO FISCAL DIRECCIÓN DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO DATOS DE LA EMPRESA FECHA DE INSCRIPCIÓN TOMO/FICHA FOLIO ASIENTO N” PARTIDA PA˝S DE ORIGEN DERECHOS MINEROS DECLARADOS DERECHO MINERO HECT`REAS CÓDIGO PROVINCIA DEPARTAMENTO CESIÓN/TRANSF. TIPO TOTAL HECT`REAS REPRESENTANTE LEGAL LE/DNI/CE APELLIDOS Y NOMBRES DOMICILIO FISCAL DIRECCIÓN DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO La presente Constancia de Productor Minero Artesanal tendrÆ vigencia por el plazo de dos aæos, contados a partir de la fecha de expedición con vencimiento al : Quedando automÆticamente sin valor ni efecto legal, cuando supere los límites estipulados en los dispositivos legales vigentes . El titular realizarÆ la actividad minera en la (s) provincia (s) de : ORIGINAL DIRECCIÓN DE FISCALIZACIÓN MINERA DIRECCIÓN GENERAL DE MINER˝A