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/G50/GE1/G67/G2E/G20 /G32/G36/G39/G36/G30/G35 /G4E/G4F/G52/G4D/G41/G53/G20/G4C/G45/G47/G41/G4C/G45/G53 Lima, miércoles 2 de junio de 2004 5 64Departamento Provincia Distrito Teléfonos Fax Declaración Jurada: Documentos que se acompañan: Copia de documento de identidad Copia Certificada de Título profesional Certificado de Habilitación Profesional Fotografías(2) tamaño carné Sello3A cuyo efecto señalo como el DOMICILIO en el que desempeñaré mis funciones: Avenida Calle Jirón Interior Número Urbanización AA.HH. Otro Lote Sector / Etapa Manzana Correo Electrónico De conformidad con lo dispuesto en el Artículo 8° del Reglamento del Índice de Verificadores del Registro de Predios, declaro bajo juramento: A) Estar en plena capacidad de ejercicio de mis derechos civiles; B) No haber sido condenado ni hallarme procesado por la comisión de un delito doloso; C) No encontrarme en estado de insolvencia o quiebra; D) No haber sido inhabilitado en ninguno de los Índices a cargo del Registro. Constancia de pago por derecho de inscripción Firma y Sello del Verificador: Firma /Pag. 2